Predictors of advance care planning in 11 high-income nations 高所得１１国におけるACP（実施の）予測要因についての研究 ＊日本含まれていません
JAGSに興味深い論文があったのでメモしておく
背景
高所得国では高齢者人口が増加しています。例えば、アメリカ合衆国では2050年までに21.4%が65歳以上になると予測されており、それに伴い、事前ケア計画（ACP）の重要性が増しています。本研究の目的は、11の高所得国におけるACPの実施率の予測因子を特定し、ACPと医療利用要因との関連性を探ることです。
方法
2021年の国際医療政策（IHP）調査データを使用し、社会人口統計学的要因、医療利用とACPの関係を評価しました。主要なアウトカム変数は、3つのACP活動を組み合わせた複合指標としました。ACP完了の予測因子を特定するために、一般化線形混合モデル（GLMM）を用いました。
結果
少なくとも1つのACP質問に回答した18,677人の高齢者が分析に含まれましたが、3つすべてのACP活動を完了したと報告したのは5126人（27.4%）に留まりました。完了率が最も高かったのはドイツ（64.7%）、最も低かったのはスウェーデンとフランス（5.0%）でした。GLMMで特定されたACP完了の予測因子は、年齢の増加（発生率比[IRR] 1.2から1.5の範囲）、高校教育以上の学歴（IRR: 1.1、95%信頼区間[CI] 1.1–1.1）、高所得（IRR: 1.1、95% CI 1.1–1.2）、2つ以上の健康状態の併存（IRR: 1.1、95% CI 1.0–1.1）、過去2年間の入院歴（IRR: 1.1、95% CI 1.1–1.1）、質の高いプライマリケアへのアクセス（IRR: 1.0、95% CI 1.0–1.1）でした。一方、男性（IRR: 0.9、95% CI 0.8–0.9）はACP活動完了と負の関連がありました。
結論
患者特有および医療システム利用に関連するいくつかの因子が、ACP活動の完了の予測因子として特定されており、臨床医や政策立案者がACPの完了率向上に向けた取り組みに活用できる可能性があります。
キーポイント
本調査に参加した高齢者のうち、約3分の2（64.9%）が少なくとも1つのACP活動を完了したと報告しましたが、3つのACP活動をすべて完了したのは4人に1人以上（27.4%）にとどまりました。
3つのACP活動をすべて完了した割合は、ドイツの64.7%が最も高く、スウェーデンとフランスの5.0%が最も低い結果となりました。
一般化線形混合モデルにおいて、ACP活動完了の予測因子としていくつかの患者特有および医療システム利用因子が特定されました。
この論文の意義
ACPは、患者の意思に沿った治療を促し、終末期の入院や医療費を削減し、代理意思決定や家族の喪失後の支援にも寄与することが示されています。ACPの予測因子や、ACP率が最も高い・低い国を理解することで、臨床医や医療政策立案者は、より情報に基づいた効果的なプログラムを策定し、ACP実施の改善を図ることができます。
はじめに
高所得国では高齢者人口が増加しています。例えば、アメリカ合衆国では、2050年までに人口の21.4%が65歳以上になると予測されており、18歳以下の人口を上回る見込みです。また、2022年にはメディケア支出が9,443億ドルに増加し、2035年にはアメリカの国内総生産（GDP）の最大5%を占めると予測されています。この人口動態の変化と医療費の増加を背景に、事前ケア計画（ACP）の重要性が増してきています。ACPは、終末期医療の入院や費用を削減する可能性があるとされ、特にこうした計画を持つ人が少ないことが判明している先進国の医療提供者から推奨されています。国立老化研究所によると、ACPとは、病気や怪我により意思表示ができなくなった際に備えて、医療に関する計画を事前に立てておく過程です。この過程には、医療提供者や家族とケアの希望について話し合うことや、その希望を文書に記載することが含まれます。こうした会話や文書には、気管挿管や心肺蘇生、治療方法、入院に関する希望や、代理人の指名、リビング・ウィルが含まれる場合があります。ACPは、患者により患者中心のケアを提供し、集中的な治療を減らすことで、全体的な生活の質を向上させる効果があることが示されています。また、家族が意思決定をしやすくなり、愛する人が望んだ選択をしたと感じられるようになることも証明されています。さらに、ACPは家族が愛する人の死後に感じる感情的苦痛を軽減し、他にも多くのメリットがあることが報告されています。ACPはすべての成人が利用でき、自分の医療ケアに関する希望を明確に伝えるための安心を提供します。
事前指示書もACPの重要な要素です。リビング・ウィルや医療代理人の指名といった法的文書は、患者が意思表示できなくなった際に、友人や家族が代わりに希望を伝えられない場合でも、医療提供者が患者の希望を理解する手助けをします。これにより、個人が自身のケアに関する選択を制御できるようになり、終末期ケアの質が向上します。
高所得国では、ACPに関連する議論や問題も多く見られます。スウェーデンなどではACPの導入によるメリットが確認されていますが、他の国々では導入に伴う問題が発生しています。カナダの研究では、医療従事者と患者とのコミュニケーションが不十分であり、ACPの導入によっても高齢者の快適なケアや終末期の希望が実現される効果が減少していると報告されています。また、これらの国々ではACPの実施率が依然として低く、多くの人々が事前の計画を持っていません。例えば、アメリカにおける18歳以上の参加者を対象としたメタアナリシスの結果によると、事前指示書を作成した人はわずか36.7%にとどまりました。
このように、ACPの実施率が低いという文献に基づき、本研究では11の高所得国における高齢者のACP活動の実施率の予測因子を特定することを目的としました。最新の2021年のコモンウェルス基金（CMWF）による高齢者の国際医療政策（IHP）調査データを用いて、ACPと患者特有の要因および医療システム利用要因との関係を検討し、11の高所得国間で違いがあるかどうかを調査しました。本研究は、2018年にSable-Smithらが行った2014年のIHP調査データを用いた研究の更新版です。彼らの研究では、全回答者の半数以上が少なくとも1つのACP活動を完了し、すべての活動を完了した人は5分の1未満であることが示されました。また、高等教育、複数の健康状態、非公式の介護、入院などが、より多くのACP活動完了と関連していることが確認されました。
方法
データ
本分析では、2021年のコモンウェルス基金（CMWF）による高齢者の国際医療政策（IHP）調査を使用しました。この調査では、オーストラリア、カナダ、フランス、ドイツ、オランダ、ニュージーランド、ノルウェー、スウェーデン、スイス、イギリスに住む65歳以上の成人、およびアメリカ合衆国では60歳以上の成人を対象に、医療アクセス、ケアの調整、医療システムの利用と体験、社会経済状況について情報を収集しました。確率標本設計を用いたこの調査は、各国の国家レベルの推定値を提供することを目的としており、2021年3月1日から6月14日の間に、固定電話、携帯電話、またはオンラインで実施されました。調査対象と方法に関する詳細は、他で公表されています。
変数
主な結果変数は、調査の「終末期ケアの希望」セクションにおける3つのACP（事前ケア計画）に関する質問からなる複合変数です。これらの質問は以下の通りです。 1.「重病や怪我により意思決定ができなくなった場合、望む医療処置について家族や親しい友人、医療従事者と話し合ったことがありますか？」 2.「人生の終わりにおける医療処置の希望を記した文書を持っていますか？」 3.「意思決定ができない場合に代わりに治療の意思決定を行う人物を記した文書を持っていますか？」 これらの質問への肯定的な回答数を数え、0、1、2、3の値をもつ複合変数を作成しました。全ての質問で「不明/回答拒否；WEB専用：空白」の回答はカウントから除外しました。
予測変数の定義には、主にSable-Smithらの方法を参考にしました。関連する調査質問が変更された場合にのみ、独自の定義を採用しました。年齢は60–64歳、65–69歳、70–74歳、75歳以上の4つのカテゴリーに分類しました。性別は男性と女性に分類し、教育は高校卒業以上か否かの二値変数としました。所得は、各国の中央値の50～60%以下の所得層とそれ以上の所得層に分類しました。健康状態は「優/非常に良い/良い」と「普通/悪い」に分類しました。2つ以上の慢性疾患を持つ回答者は複数の疾患を持つ群とし、それ以外は疾患の少ない群としました。また、過去2年間の入院および救急受診は少なくとも1回の受診があった場合と受診がなかった場合の二値で分類しました。Sable-Smithらに倣い、プライマリケアの質の指標は、医療アクセスとケア調整に関する主要な機能に対する肯定的な回答を用いて作成しました。なお、2021年のCMWF IHP調査では、プライマリケア提供者のコミュニケーションや対人関係、文化的能力に関する質問は全ての国ではなく、スウェーデン居住者のみを対象としていたため、この指標には含めることができませんでした。さらに、非公式な介護も予測因子として含めることができませんでした。
分析方法
記述統計に加え、GLMM（一般化線形混合モデル）を使用して予測変数のカウントデータをモデル化しました。ポアソン分布が適切かを確認するため、GelmanとHillによる方法で過分散をチェックしました。居住国は、国ごとの変動を考慮するためにランダム効果として扱いました。全ての予測変数は、Sable-Smithらにより有意であると報告されたため、予め含めました。各共変量の発生率比（IRR）を算出し、p値 < 0.05を統計的有意としました。調査データセットに提供されたサンプルウェイトを使用し、国民レベルの推定値を導きました。記述分析および視覚化には「pollster」、「gtsummary」、「fmsb」、「ggplot2」の各パッケージ、GLMMモデル化には「lme4」パッケージを使用し、Rソフトウェアバージョン4.3.2を用いました。
倫理承認
オーガスタ大学の倫理審査委員会（IRB）は、本研究を匿名化された二次データに基づくものであるとして、完全な審査の対象外としました（申請番号：2071045-1）。
結果
今回の分析は、調査で少なくとも1つのACP（事前ケア計画）に関する質問に回答した18,677人の高齢者を対象としています。表1に示されるように、回答者のうち、6560人（35.1％）がいずれのACP活動も完了していないと報告し、4624人（24.8％）が1つのACP活動を、2368人（12.7％）が2つのACP活動を完了したと報告しました。また、5126人（27.4％）が3つすべてのACP活動を完了したと報告しました。
ドイツ（64.7％）、アメリカ（44.0％）、およびスイス（38.3％）の回答者は、3つすべてのACP活動を完了する割合が最も高く、スウェーデン（5.0％）、フランス（5.0％）、およびノルウェー（5.6％）の高齢者は3つすべてのACP活動の完了率が最も低い結果となりました。さらに、ノルウェーでは62.6％、スウェーデンでは62.5％の回答者が3つのACP活動のいずれも完了していないと報告しています。各国ごとの3つのACP活動をすべて完了した割合と1つも完了していない割合は、図1のレーダーグラフに示されています。
表1は、ACP（事前ケア計画）活動の完了状況と予測変数との間の二変数関連を示しています。ACP活動の完了数は、年齢、性別、教育、収入、多疾患、および一般的な健康状態によって有意に異なりました。同様に、過去2年間の入院歴や救急科受診歴などの医療システム利用に関連する変数もACPと有意な関連を示しました。さらに、初期ケアの質指標の平均スコアも、完了した活動数に応じて有意に異なり、各国間でもばらつきが見られました。
GLMMモデルの結果は表2に示されており、ACP活動の完了に影響を与える複数の予測因子が特定されました。患者特有の要因として、活動の完了率は年齢とともに上昇しました。65–69歳、70–74歳、および75歳以上の回答者は、それぞれ20.0％（CI: 1.1–1.3、p値 <0.001）、30.0％（CI: 1.2–1.4、p値 <0.001）、および50.0％（CI: 1.4–1.6、p値 <0.001）高い完了率を示しました。また、高校教育以上を受けた者は、少なくとも高校教育を受けていない者よりも高い完了率を示し（IRR: 1.1、95％CI: 1.1–1.1、p値 <0.001）、国の中央値の50％〜60％以上の収入がある回答者は低所得者層と比較して12.0％（CI: 1.1–1.2、p値 <0.001）高い完了率を示しました。一方、男性の完了率は女性よりも低く（IRR: 0.9、95％CI: 0.8–0.9、p値 <0.001）、2つ以上の慢性疾患を有する者は、1つまたは疾患のない者よりも10.0％（CI: 1.0–1.1、p値 <0.001）高い完了率を示しました。個々の一般的な健康状態は、ACPには有意な影響を与えませんでした。
医療利用に関する変数について、過去2年間に入院歴があると報告した個人は、入院歴がない人と比べて10.0%（CI: 1.1–1.1; p値 <0.001）高い完了率を示しました。一方、過去2年間に少なくとも1回の救急科訪問をした人は、ACPとの統計的に有意な関連は見られませんでした。初期ケアの質指標の平均スコアが1単位増加するごとに、ACPの完了率は5.0%（CI: 1.0–1.1; p値 <0.001）増加しました。GelmanとHillによって示された方法を使用して、散布比率は0.96と推定され、Poisson分布を用いたモデル化が正当化されました。
討論
私たちは、2021年のCMWF IHP調査を用いて、11の高所得国における高齢者のACP実践を調査しました。私たちの結果は、Sable-Smithらの2018年の研究と類似しており、ACPは年齢とともに増加し、女性、教育レベルの高い人々、高所得者、複数の病歴を持つ人々、過去2年間に入院した人々の間でACPの完了率が高いことが確認されました。さらに、初期ケアの質指標の平均スコアの効果は統計的に有意な正の関連を示しました。しかし、2018年の研究とは異なり、ACPと救急科訪問または健康状態との間には統計的に有意な関係は見られませんでした。
年齢と多疾患は密接に関連しており、高齢者は期待される寿命の終わりに近く、多疾患は死亡率を増加させます。この集団の高い死亡率は、患者と医療提供者の両方においてACPがより重要になる要因となる可能性があります。高い教育水準は健康リテラシーと関連しており、低い健康リテラシーは疾患スクリーニングなどの予防ケア利用の低下と関連しています。より教育を受けた、すなわち健康リテラシーが高い人々は、ACPを要求する可能性が高く、これが利用の増加につながるかもしれません。同様に、高所得と健康の改善、つまり罹患率、死亡率、保険、医療アクセスなどとの間には確立された関連があります。低所得層は罹患率と死亡率が高い傾向にありますが、医療アクセスが限られているとACPの利用が妨げられる可能性があります。Sable-Smithの研究と同様に、初期ケアの質とACPとの間に統計的に有意な正の関係が見られます。しかし、彼らが指摘するように、ACP活動が初期ケアの場で行われたのか、質の高い初期ケアネットワークを持つ医療システムでACP活動が多く見られるのかは結論を出せません。
本研究の回答者は過去2年間に入院歴があるためACPの完了率が高かったですが、以前の研究では、ACPの成功した完了のためには、時間や理解の不足、限られたコミュニケーションなどのいくつかの障壁が病院内に存在することが見つかっています。したがって、この関連は調査された集団の特性によるものかもしれません。高齢者や多疾患を持つ人々は入院する可能性が高く、前述のように、ACPがより行われやすい特性を持っている可能性があります。したがって、この集団においてはACPがより多く行われ、入院率が高いため、病院での観察がより頻繁に見られるのです。
ED訪問は、ACPの高い完了率とは関連していませんでした。これは、病院に適用されるのと同様の障壁がED訪問にも適用される可能性があります。具体的にEDに関しては、EDスタッフのトレーニング不足、特定の患者の優先順位付け、長い待ち時間が、EDにおける緩和ケアの障壁として指摘されています。このことはACPにも当てはまるかもしれません。さらに、ACPが整っている人々はEDを訪れる可能性が低いことが研究によって示されています。ED訪問は、提供者がACPを提供できない、または提供したくない場合や、すでにACPの計画がある人々がEDを訪れる頻度が低いことが理由で、ACPとは有意に関連しないかもしれません。また、一般的な健康状態もACPの増加とは有意に関連していませんでした。Sable-Smithらの2014年のデータセットの結果は重要でした。たとえ統計的に有意でない（サンプルサイズの変動が原因かもしれませんが）、我々の結果は同様の方向性でした（IRR: 0.99）。多疾患と一般的健康状態の対照的な結果は、後者の調査質問の意図によるものかもしれません。前述のように、多疾患は医療接触を増加させ、ACP活動を完了する機会を提供します。一般的健康状態は、回答者の健康に対する認識を調査時点で捉えています。したがって、たとえ多疾患を抱えていても、回答者が調査時に自分の健康を「非常に良い」または「良い」と報告した可能性があります。これは、彼らが変化した生活の質に慣れていたためかもしれません。
国別に見ると、すべてのACP活動の完了率が最も高かったのはドイツ、アメリカ合衆国、カナダであり、最も低かったのはスウェーデン、ノルウェー、フランスでした。私たちの発見は、以前の研究（たとえば、Osbornら、2017年）と一致しています。これらの違いは、国レベルの特性に起因している可能性があります。たとえば、ドイツは2018年に、特定の施設の提供者が患者にACPを提供することに対して保険からの払い戻しを受けられる政策を導入しました。この政策はすべての個人や提供者を対象としているわけではありませんが、一部の提供者がACPを請求できるようにすることは、ドイツの高い完了率に寄与している可能性があります。カナダとアメリカ合衆国でも、同様のシステムレベルの理由から完了率が高いと考えられます。カナダには、一般市民と提供者の間でACPの認知度を高める国の取り組みがあります。アメリカ合衆国では、1990年の患者自己決定法が、病院、介護施設、ホスピスケアなど、さまざまな場面でメディケアとメディケイドの患者が自分の権利を理解し、ACPについて定期的に質問され、その希望が尊重されることを保証しています。2016年には、医師がACPを提供することでメディケアから払い戻しを受けることができる別の法律も制定されました。これらの法律は、大規模な法的事例やキャンペーンとともに、ACPを劇的に増加させています。
ドイツ、アメリカ合衆国、カナダのような法律の規定は、ACPが低い国には存在しないか、構造が不十分です。スウェーデンにはリビングウィルに関する法律がありません。法的な構造がないため、ACPの実践は一貫して実施されず、統合も不十分で、ACP提供者は実質的な支援やトレーニングが不足しています。フランスにはリビングウィルに関する法律がありますが、法的に拘束力はありません。フランスの一般診療の研修医に関する研究では、研修医は情報を提供しリビングウィルの草案作成を手伝いたいと考えていましたが、ACPについては特定の患者にのみ通知するべきであり、リビングウィルや事前指示のすべての部分に従う必要はなく、入院時に病院と事前指示を共有しないこと、すべての患者に対して事前指示を考慮しないことを示しました。ノルウェーでは、ACPの実践が奨励されていますが、法的に強制されていません。医療提供者は医療決定に対してかなりの権限を持ち、特に患者が能力を制限されている場合にはそうです。ノルウェーの大多数はACPに関与したいと考え、自らのケア決定に最終的な決定権を持ちたいと望んでいるにもかかわらず、ACPは限られた実践を受けています。前述のように、ACPが終末期ケアのコストを削減する可能性があるという証拠もあります。国間のコストを比較する限られた研究の結果は、他の要因がコストに影響を与えている可能性を示唆しています。ある研究では、癌と診断された患者の人生最後の3ヶ月間に、カナダ、ノルウェー、アメリカ合衆国で最高の支出が発生したと報告されていますが、これは本研究におけるACPの実践の違いとは対照的です。とはいえ、ACPの目的はコスト削減にとどまらず、文献の質的分析から収集された情報によると、患者の自律性の尊重、ケアの質と関係の改善、患者が終末期に備える手助け、望ましくない治療の制限などを含みます。
上記のいくつかの例は、効果的な立法がACPの実践の改善と増加に大きく寄与する可能性があることを示しています。しかし、単に法律を整備し、提供者にガイドラインに従うことを推奨するだけでは、患者が質の高いACPを受けることを保証するには不十分かもしれません。リビングウィルや事前指示の文書を法的に拘束力のあるものとし、ACPの提供に関する法律を強化することがACPをさらに促進する可能性があります。さらに、アウトリーチプログラムを通じてACPの重要性やその権利について人々に知らせることも、ACPの頻度を増加させるかもしれません。これらは、各国におけるACPに取り組む医療提供者や政策立案者にとって重要な考慮事項です。
本研究は、高齢者を対象にしたものであり、前述のように、彼らはACPが差し迫った関連性を持つ条件を抱えている可能性が高いことから焦点を当てていますが、ACPはあらゆる年齢の成人に利益をもたらす可能性があります。事故や突然の健康状態、その他の状況において、医療の希望が尊重されることを保証することができます。また、末期または深刻な病気や状態を抱える若い成人も、自身のケアの選好を確立し、望ましい医療代理人や権限を指名するためにACPに関与すべきです。
強みと限界
この研究の強みは、前述の11の高所得国に対する全国代表的なデータセットであるIHPデータセットを使用していることです。Sable-Smithらが指摘したように、民族データの欠如やACP活動の完了順序に関する情報の欠如は、私たちの研究にも当てはまります。さらに、調査および分析から除外された年齢層がACP活動を達成する際に異なる行動を取る可能性もあります。また、ACPが自己報告データに基づいているため、報告バイアスの影響を受けやすいことを考慮して、読者には私たちの結果を読むことをお勧めします。しかし、バイアスの方向性を特定することはできませんでした。それにもかかわらず、私たちは、近い将来にACPが必要となる可能性のある高齢者に関する最新のデータを使用した最も新しい分析を提供しています。
結論
この調査に含まれる高齢者の中で、約3分の2（64.9%）が少なくとも1つのACP活動を完了したと報告しましたが、3つのACP活動すべてを完了したと報告したのは、わずか4人に1人（27.4%）でした。3つのACP活動すべての完了率は、ドイツでの調査では64.7%の高値から、スウェーデンとフランスでの調査では5.0%の低値まで幅がありました。いくつかの患者特有の要因や医療システムの利用に関する要因がACP活動の完了の予測因子として特定され、これは臨床医や医療政策立案者がACPの完了を促進するために利用できるものです。