論文メモ：ホスピスおよび緩和ケア拡充のための段階的計画、と、さまざまな重篤な疾患に対する予後の告知に関する医師と一般市民の態度：韓国全国調査、韓国のお話し
韓国のホスピスは、日本と違って、制度としてがん以外もちゃんと包括しているようでまともだなと思いました（とはいうものの制度としてはカバーしていても非がんはほぼほぼ実施されていないと）。日本はいつまで緩和ケア病棟は、がんだけ、といっているのでしょうかね。もっとも、個人的には、緩和ケア病棟なんて不要だと長年考えているタイプではありますが。仮に存在するにしても、緩和ケア病棟は、痛みを中心に短期間で集中的に方向付けするところ、として、急性期病棟扱いにすべきと思いますけどね。療養は病院以外で。もっとも、日本も在宅（いわゆるお家に限らず有料老人ホームやサ高住なども含めて）でも訪問診療を受けて、麻薬使用含めた緩和ケアが医療保険でカバーされているので、社会としては、ホスピスがかなり広くカバーされているともいえるとは思いますが。あ、話題がずれてきましたが、韓国のホスピスおよび緩和ケア拡充のための計画を紹介している論文紹介。
J Hosp Palliat Care . 2024 Sep 1;27(3):103–106. doi: 10.14475/jhpc.2024.27.3.103
A Phased Plan for the Expansion of Hospice and Palliative Care
So Young Park PMCID: PMC11387512 PMID: 39268046
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11387512/
序論
緩和ケアは、生命を脅かす病気に直面している成人および小児患者とその家族の生活の質を向上させることを目的とした包括的なアプローチです（World Health Organization: Definition of palliative care [Internet] World Health Organization; Geneva: 2022. [cited 2024 Jan 22]. Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/）[1]。このケアは、苦痛を予防し和らげることを目的としており、痛みやその他の身体的、心理的、精神的な問題に対する早期発見、正確な評価、効果的な治療を確実に行います（WHO, author. Global atlas of palliative care. 2nd ed. Worldwide Palliative Care Alliance; London: c2020）[2]。
2017年8月に韓国で施行された「ホスピス緩和ケア患者の延命治療に関する意思決定に関する法律」以来、韓国ではホスピスサービスへのアクセスの改善、終末期ケアにおける自己決定の確保、末期患者の家族の生活の質向上を目指してきました。当初、ホスピスケアはがん患者のみを対象としていましたが、その後、エイズ、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、慢性肝硬変（2018年時点）に拡大し、最近では慢性呼吸不全（2022年時点）も含まれるようになりました[3,4]。この法律は、非がん疾患にもホスピスケアの対象を広げるという有望な側面を持ちながらも、多くの障害が効果的な実施を妨げています。その結果、これらの疾患に対するホスピスサービスの利用率は非常に低いままです。保健福祉省の報告によれば、2018年にエイズ、COPD、慢性肝硬変による死亡者7,638人のうち、ホスピス緩和ケアを受けたのはわずか29人であり、利用率は0.38%にすぎません。この数値は、がん患者の22.9%の利用率と比較して著しく低いものです[5]。
本文
非がん性疾患患者にとってのホスピスおよび緩和ケアの重要性
終末期の非がん性疾患患者の症状負荷およびケアの必要性は、進行がん患者と同等です。緩和ケアが必要な患者に共通する深刻な症状には、痛みや呼吸困難が含まれます。例えば、終末期の慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者は、平均して7～11の身体的、感情的、社会的、機能的な問題に直面します。彼らは重度の呼吸困難を抱え、食事や着替えなどの基本的な活動にも助けが必要であり、生活の質が著しく低下しています[6]。苦痛の緩和は、身体的な症状の管理を超えており、患者と家族、さらには保険制度の経済的負担の軽減にもつながる可能性があります。ホスピスおよび緩和ケアを受ける患者は、標準ケアを受ける患者に比べて侵襲的な治療が少なく、集中治療室（ICU）で亡くなる可能性も低い傾向にあります[10]。これにより、終末期にかかる医療費が削減され、医療システム内での重要性が強調されています[11,12]。非がん性疾患患者に対する緩和ケアの拡大を阻む障壁
非がん性疾患に対するホスピスおよび緩和ケアの導入を妨げるいくつかの障壁があります。第一の障壁は、予後を見積もる難しさであり、これにより緩和ケアサービスの適時な導入が困難になります。Lunneyモデルは、死に至る過程での機能低下のさまざまな経路を示しており、突然死、末期疾患、臓器不全、虚弱など、疾患ごとに患者の経験が異なることを強調しています[13]。非がん性疾患は、安定期と急激な悪化が交互に現れる予測不能な経過をたどることが多く、緩和ケアを導入する適切な時期を判断するのが難しいです。第二の障壁は、医師、介護者、患者の間で緩和ケアへの理解が限定的であることです。緩和ケアは単に終末期ケアではなく、症状管理と支援の包括的なアプローチであるという認識が不足しており、患者、家族、医療提供者の間で誤解されています。また、医療従事者の中には、非がん性疾患に対する緩和ケアの専門的な訓練が不足している場合が多いです[14,15]。第三の障壁は、非がん性疾患に伴う症状の複雑さです。患者は管理が困難で、多様な症状を呈することが多く、学際的なアプローチが必要です。がんとは異なり、非がん性疾患では継続的かつ長期的な緩和ケアが必要になることが一般的です[6]。これらの慢性疾患は、患者とその家族に長期にわたる感情的および社会的な負担を引き起こすことが多く、広範な心理社会的支援が必要であることが強調されています。最終的な障壁は、緩和ケアへのアクセスの難しさです。緩和ケアのリソースは、がん患者に優先的に割り当てられることが多く、非がん性疾患患者には限られた利用可能性しかありません。非がん性疾患患者に対する緩和ケアの実施を促進するための戦略
緩和ケアは、人々中心の統合医療サービスの重要な要素であり、身体的、心理的、社会的、精神的な苦痛を和らげることを目的としています。これは世界的な倫理的責任とされています[1]。WHOは、緩和ケアが必要となる可能性のある疾患として、心血管疾患、がん、主要な臓器不全、薬剤耐性結核、重度の火傷、終末期の慢性疾患、急性外傷、極端な早産、高齢者の極端な虚弱状態などを挙げており、これらのケアは医療システムのすべてのレベルで利用可能であるべきと強調しています[2]。IAHPCは、患者と家族の医療的だけでなく感情的なニーズも満たす包括的な在宅サービスの提供を推奨しています[15]。非がん性疾患患者に対する十分な緩和ケアの提供は依然として課題が多く、韓国では非がん性疾患患者に対する緩和ケアの実施を強化するための戦略が緊急に必要とされています[16,17]。
まず、WHOの推奨に基づき、医療従事者が特定の病状とそれに伴う症状を管理するための十分な訓練を受けることが必要です。次に、包括的な患者評価ツールを導入し、個々のニーズに応じたケアプランをカスタマイズすることが求められます。非がん性疾患の患者が抱える症状は多岐にわたり、継続的な専門的治療と維持管理は、生命の延長だけでなく、呼吸困難の管理や症状の悪化防止などの症状緩和にも大いに役立ちます。第三に、相談ベースの専門チーム、在宅ホスピス、地域ベースのサービスを含む非がん性疾患患者がホスピスケアを利用できる効果的なシステムを確立する必要があります。事前ケア計画を通じてホスピスケアを提供するには相当な時間と労力が必要であるため、相談ベースの専門チームを含む病院ベースの緩和ケアに対しては、それに見合う報酬を調整するべきです。第四に、ケアの質や成果を継続的に改善するために、実施プロセスのモニタリングと評価が重要です。重要な要素の一つは「死」に関する教育プログラムです。年齢ごとの教育カリキュラム（子ども期、成人期、中年期）を設け、拡充することで、終末期の自己決定について前もって考える機会を提供します。英国では、終末期教育が死や関連問題について人々を準備・教育する様々な取り組みを含んでいます。これらの教育的アプローチにより、患者は自ら治療の選択を行うことが促され、事前ケア計画が支援され、患者の意向が尊重されます。
結論
緩和ケアは、人権としての健康の権利の一環として明確に認められています。それは、個々のニーズや嗜好に配慮した人中心の統合医療サービスを通じて提供されるべきです。ホスピスという概念が、末期患者や終末期患者とその家族が最後の日々を尊厳を持って過ごすためのすべてのサービスを含むことを考えると、パラダイムシフトが必要です。このシフトにより、ホスピスケアに含まれる疾患の範囲が拡大され、より多くの患者が最期の瞬間を意味のあるものとして過ごせるようになるべきです。
（論文ここまで）
上記のREF4
4.Oh SN, Kim YA, Kim YJ, Shim HJ, Song EK, Kang JH, et al. The attitudes of physicians and the general public toward prognostic disclosure of different serious illnesses: a Korean nationwide study. J Korean Med Sci. 2020;35:e401. doi: 10.3346/jkms.2020.35.e401. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7721562/
背景
国際的なガイドラインでは、多くの重篤な疾患に対して緩和ケアのアプローチを推奨していますが、がん以外の重篤な疾患を抱える患者の緩和ケアのニーズは十分に満たされておらず、主に予後に関する話し合いが不足していることが原因です。本研究では、複数の重篤な疾患に対する予後の告知に関する医師と一般市民のそれぞれの態度を調査しました。
方法
韓国の12の病院および韓国医師会から集めた928名の医師と、韓国の全17行政区から集めた1,005名の一般市民に対して横断的調査を行いました。
結果
ほとんどの疾患において自身が末期の予後を告知されることを望んでいました：医師（調整後割合：末期臓器不全、99.0%；治療不可能な遺伝性または神経疾患、98.5%；後天性免疫不全症候群（AIDS）、98.4%；脳卒中またはパーキンソン病、96.0%；認知症、89.6%）、一般市民（末期臓器不全、92.0%；治療不可能な遺伝性または神経疾患、92.5%；AIDS、91.5%；脳卒中またはパーキンソン病、92.1%；認知症、86.9%）。医師および一般市民の両方において、末期状態の告知に際して考慮すべき最も重要な要素は「患者が自分の状態を知る権利」（31.0%）でした。しかし、一般市民は医師に比べて予後の告知を希望する割合が低く、特に家族が患者である場合、10%以上の一般市民が患者に末期の予後を告知することを望みませんでした。一般市民が予後を告知しない理由として最も多かったのは「不安やうつなどの心理的負担」（35.8%）であり、医師においては「告知には有益な効果がない」（42.4%）が主要な理由でした。
結論
多くの医師および一般市民が、複数の重篤な疾患において末期の予後を告知することが患者の自律を尊重することに同意しました。医師の回答率が低かったことが、結果の一般化可能性に影響を及ぼす可能性があります。
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