がん医療における「良い死」についての日本の全国規模の定量的研究。宮下氏（当時東大、現在東北大学教授）らの研究

仕事でいわゆる看取りにかかわらせていていただいておりますが、「良い死」とはどういうものなのだろう、ということはしばしば悩むことの１つです。１＋１＝２、のように答えが１つに決まっていれば悩むことはないのでしょうけど、そうではないので悩みます。人によっても、同じ人の中でも、価値観は変わります。さらに難しいことに、その答えは、欧米のそれと、日本のそれは同じではないことは、一般の方でも想像できるかもしれません。ですので欧米からの研究論文をいくら読んでも、日本の「良い死」を実行するためには貢献できないかもしれません。今回紹介する論文は、日本人を対象にした研究であり、日本人が「良い死」とは何か、を考えるのは役に立つのかもしれません。ちなみにこの論文は２００７年出版であり１５年前のものであることも記憶にとめておくとよいかもしれません。

Good death in cancer care: a nationwide quantitative study
がん医療における「良い死」：全国規模の定量的研究

https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)37904-9/fulltext

Ann Oncol.2007 Jun;18(6):1090-7

抄録
背景
本研究の目的は、日本のがん医療における良い死の次元を概念化し、良い死の各要素の相対的重要性を明らかにし、良い死の領域に対する個人の認知に関連する要因を探ることである。
方法
層化無作為抽出法により一般住民を抽出し（n＝2548、回答率51％）、緩和ケア認定施設12施設の遺族にも調査を行った（n＝513、回答率70％）。対象者に「良い死」を構成する57の要素の相対的重要度について尋ねた。
結果
説明的因子分析により、良い死に寄与する18の領域が示された。身体的・心理的な快適さ」「好きな場所で死ねる」「医療スタッフとの良好な関係」「希望と喜びの維持」「他人の負担にならない」「家族との良好な関係」「身体的・認知的コントロール」「環境の快適さ」「個人として尊重される」「人生の完成」の10領域を「常に重要な領域」として分類された。
結論
日本のがん医療において、良い死に寄与する18の重要なドメインを定量的に明らかにした。次のステップとして、良い死を実現するために必要なことを明らかにするための全国調査を実施する必要がある。
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イントロダクション
緩和ケアの最も重要な目標のひとつは、「良い死」あるいは「良い臨終」を達成することである。多くの国で、質的研究を用いて「良い死」の概念化に精緻な努力が払われている[1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8., 9.]。定量的には、Steinhauserら[10., 11.]が終末期に影響を与える重要な要因を解明している。Steinhauserら[10.]は、疼痛や症状の管理、死への準備、完了感の獲得、治療方針の決定、「全人格」として扱われることなど27の項目が、米国における患者、遺族、医師、その他の医療従事者において一貫して重要であると報告している。このほか、患者や遺族の意識を探る調査もいくつか行われている[12., 13.]。
一方、日本では、ホスピス看護師を対象とした質的調査[14.]、進行がん患者を対象とした小規模調査[15.]、参加者を対象とした観察研究[16.]と、このテーマを調査した研究は少ないです。日本における緩和ケアの目標を設定するためには、日本における「良い死」を構成するものを概念化することが重要である。
日本の死因第1位はがんです。がん患者は、死に至る過程で多くの身体的・心理的問題を抱える。日本人のがん患者に対する緩和ケアの充実は、日本における優先事項である。そこで、日本のがん医療における「良い死」の構成要素を探るために、全国規模の質的調査を実施しました[17.]。今回の調査では、日本全国の一般住民と遺族を対象とした大規模なサンプルを用いて、「良い死」のために必要な要素は何かを明らかにするための定量的研究を実施した。
本研究の目的は、日本のがん医療における良い死の次元を概念化すること、良い死の各要素の相対的重要性を明らかにすること、良い死の領域に対する個人の認識に関連する要因を探ることであった。

方法
参加者と手続き
日本の一般人口および認定緩和ケア病棟（PCU）で死亡したがん患者の遺族を対象に、横断的な匿名質問票を実施した。本調査では、日本全国を対象とするため、幅広い地理的分布を持つ4つの地域（宮城県、東京都、静岡県、広島県）を対象地域として設定した。この4地域を選んだ主な理由は、一般住民に対するランダムサンプリングが可能であったからである。4つの地域には、都市部の都道府県（東京）と都市部と農村部の混在する地域（宮城、静岡、広島）が含まれています。調査は一般住民を対象に行い、一般的な見解を明らかにするために行った。また、専門的な緩和ケア（日本ではベストプラクティス）を受けている遺族で、亡くなった患者の代理人を務めている人を対象に調査を行った。
日本では、厚生労働省が専門的な緩和ケアサービスの普及を強力に推進し、1991年からPCUが国民医療保険に適用されています。PCUの数は、1991年の5ヶ所から2004年には135ヶ所にまで飛躍的に増加しました。一方、在宅緩和ケアプログラムの普及は遅れており、2002年まで緩和ケアチームが国民医療保険に適用されていなかった。そこで、日本における緩和ケア専門施設はPCUであり、PCUに入院している患者の遺族を調査対象者とした。
まず、4地域の住民を対象とした層別2段無作為抽出法により、一般住民の中から5000人を抽出した。各エリアごとに50の国勢調査区を選び、各区の40-79歳の25人を抽出し、各エリアごとに1250人を抽出した。国勢調査は、通常200世帯を単位として行われる。そこで、国勢調査の方法に従って、各都道府県から無作為に 50 区画を抽出し、各区画から 25 名を抽出した。2004年3月に調査票を郵送し、2週間後に督促のハガキを送った。
遺族を特定するために、まず、4つの地域にある37のPCUすべてを参加機関として特定した。その後、共同研究者がいる18のPCU（宮城3、東京9、静岡3、広島3）にアプローチし、最終的に12のPCU（宮城2、東京5、静岡2、広島3）が本調査に参加することに同意した。プライマリ・ケア医が、以下の条件を満たす遺族を特定した。(i)成人がん患者の主たる介護者、(ii)20歳以上、(iii)自己報告式の質問票に回答可能、(iv)悪性腫瘍の診断を知っている、(v)医師による判断で深刻な心理的苦痛がないこと。各PCUは、50家族（東京）または80家族（宮城、静岡、広島）の連続登録を依頼した。2004年8月に回答候補者に質問票を郵送し、回答がなかった人には2004年10月に再度質問票を郵送し、主介護者に質問票の記入をお願いした。回答者が調査への参加を希望しない場合は、「不参加」と明記した質問票を返送してもらい、督促状は郵送しなかった。この研究の倫理的・科学的妥当性は、参加したすべての病院の機関審査委員会により確認された。
測定
アンケートでは、日本のがん医療において、「良い死」に寄与すると思われる 57 の要素の相対的重要度について質問した。参加者には、がんによる死亡の経験について回答するよう求めた。質問項目は、一般住民と遺族に共通であった。57の構成要素の詳細を表2に示す。これらの構成要素は、過去の質的研究[17.]と文献レビュー[1., 2., 3., 4., 5., 6., 10., 11., 14., 15., 16.] に基づくものであった。質的研究の参加者は、進行がん患者13名、その家族13名、死期が近いがん患者をケアする医師20名と看護師20名であった。参加者に、がんによる死の経験において何が重要であるかを尋ね、内容分析を行った[17.]。次に、一般人 54 名と看護師 183 名を対象に、本研究と同様の方法でパイロットスタディを実施した。これらのパイロット調査の結果に従って、因子分析やCronbachのα係数の算出により、調査前に18の仮説領域が存在すると仮定した。
被験者に、良い死を迎えるための各要素の相対的重要度を7段階のリッカート尺度（1：絶対不要、2：不要、3：やや不要、4：不明、5：やや必要、6：必要、7：絶対必要）で評価させるようにした。さらに、「良い死」の3つの要素である「眠るように死ぬ」[17]、「ぽっくり」[16]（突然死）、「おまかせ」[18]（専門家に判断を委ねる）の相対的重要度を聞いた。
また、参加者全員について、年齢と性別を尋ねた。一般人については、過去10年以内に慢性疾患（過去1年間に定期的な通院の有無で定義）、またはがんによる死別体験の有無を尋ねた。
分析
まず、良い死を概念化するために、説明的因子分析（プロマックス回転による主法）とCronbachのα係数を用いた。個別の分析では、一般集団と遺族、慢性疾患の有無にかかわらず一般集団から本質的に同じ因子構造を示したため、すべての参加者を因子分析に含めた。次に、良い死の各要素の相対的重要度を容易に解釈するために、「やや必要」「必要」「絶対必要」の回答の比率を合計した。次に、各構成要素を「一貫して重要な領域」（構成要素の合計割合がすべて80％以上）、「重要な領域が混在する領域」（構成要素の合計割合が80％以上のものとそうでないものがある）、「比較的重要ではない領域」（構成要素の合計割合がすべて80％未満）の3群に分類し、それぞれを「重要な領域」とした。臨床的見地から80％を閾値として採用した。第三に、個人の善死領域スコアに影響を与える要因を二変量解析で探った。
各領域に属する成分の平均値として個人の領域スコアを算出し、その平均値を一般集団と遺族との間でStudent's t-testにより比較した。次に、平均値と年齢、性別、慢性疾患の有無、がんによる死別経験、患者の死亡からの間隔との関連を、必要に応じてStudentのt検定、線形回帰、分散分析で検討した。これらの比較は、一般集団サンプルと遺族サンプルについて別々に行った。最後に、スピアマンの順位相関係数を用いて、各善死領域得点と「眠るように死ぬ」「ぽっくり」「おまかせ」の相対的重要度との関連性を検討した。
サンプルサイズが大きいと統計的に有意な結果（P < 0.05）が過剰になる可能性があるため、効果量（ES）が0.5以上の場合のみ「臨床的に有意」な結果と表現した。この基準は、2つの極端なカテゴリー間の絶対値としての平均値の差が、各ドメインの標準偏差（SD）の半分以上であったことを示すものである。すべての分析は、統計パッケージのSASバージョン9.1を用いて行われた。
成果
参加者の特徴
一般住民に送付した5000枚のアンケート用紙のうち、26枚が未着で、2670枚が返送された（表1）。このうち、8人が参加を拒否し、114人がデータの欠損により除外された。こうして、2548人の回答を分析した（有効回答率、51％）。
当初参加候補とされた866の遺族のうち、主治医が認める深刻な精神的苦痛（n=30）、成人家族がいない（n=17）、その他の理由（n=25）により72の遺族が除外された。残りの遺族に送付した794通の質問票のうち、56通が未着で、552通が返送された。このうち、27人が参加を拒否し、12人の回答はデータの欠損のため除外された。したがって、このグループでは、513件の回答を分析した（有効回答率70％）。
因子分析による「よい死」の概念化
因子分析により、日本における「よい死」の18の領域が抽出された。(1)「身体的・心理的な快適さ」(2)「好きな場所で死ねる」(3)「医療スタッフとの良い関係」(4)「希望と喜び」の維持(5)「他人の負担にならない」(6)「家族との良い関係」(7)「身体・認知コントロール」(8)「環境の快適さ」。(9)「個人として尊重される」、(10)「人生の完成」、(11)「自然死」、(12)「死の準備」、(13)「役割達成と他者貢献」、(14)「死の認識不足」、(15)「がんとの戦い」、(16)「誇りや美」、(17)「将来の制御」、(18)「宗教・精神的安楽」の5つである（表 2）。各領域の平均値は4.3から6.2、SDは0.63から1.46であった。Cronbach's alpha coefficient は 0.61 から 0.88 であった（ただし、「自然死」は除く）。
良い死の各要素の相対的重要度
表 3 に、一貫して重要なドメインと分類された構成要素を示す。①身体的・心理的な快適さ、②好きな場所で死ねる、③医療スタッフとの良好な関係、④希望と喜びの維持、⑤他人の負担にならない、⑥家族との良好な関係、⑦身体・認知コントロール、⑧環境の快適さ、⑨個人として尊重される、⑩人生の完遂、である。
良い死を迎えるための構成要素として、最も多く挙げられたのは以下の5つであった。(1) 心理的苦痛から解放されること（一般集団サンプル、97％、遺族、98％）、(2) 医師を信頼できること（96％、98％）、(3) 自分の治療について医師と話し合えること（95％、96％）、(4) 話を聞いてもらえること（94％、97％）、(5) 安心できる専門看護師がいること（94％、97％）であった。一方、回答が少なかったのは以下の5つである。(58）宗教的・精神的な安らぎ（38％；37％）、（57）できるだけ長く生きられる（42％；39％）、（56）悪い知らせを知らされない（44％；42％）、（55）自分を超えた高い力に守られていると感じる（47％；52％）、（54）人と和解できる（51％；53％）であった。
個人の良い死の領域スコアに影響を与える要因
一般集団サンプルと遺族サンプルの間では、良い死に関するどの領域スコアにも臨床的に有意な差は認められなかった。一般集団では、高齢者が「死を意識していないこと」を良い死にとって重要であると認識する傾向が有意に強かった（ES = 0.66, P < 0.001）。遺族では、高齢者は「死の認識不足」（ES＝1.00、P＜0.001）、「宗教的・精神的な安らぎ」（ES＝0.58、P＜0.001）、「身体・認知のコントロール」を重視する傾向があり、女性は「医療スタッフとの良い関係」を重視し（ES＝0.63、P＜0.001）、他の要因は臨床的有意差を認めなかった（データ未掲示）。
善死領域得点と寝たきり、ぽっくり、おまかせの関連性
寝ながら死ぬことは9つのgood-death domain scoreと大きく相関し、死を意識しないことは寝ながら死ぬこと、ぽっくり、おまかせと相関していた（表6）。

考察
本研究の最も重要な成果は、日本人にとって良い死に寄与する18のドメインを特定し、日本のがん医療におけるそれぞれの良い死に寄与する要素の相対的重要度を定量化したことである。全体として、本研究で浮かび上がった重要なドメインは、欧米の調査[10., 11.]と同様である。すなわち、

多くの日本人は、身体的・心理的な快適さ、環境の快適さと好きな場所で死ぬこと、家族や医療スタッフとの良好な関係、希望と喜びの維持、他者の負担にならないこと、人生の完成、身体的・認知的コントロール、個人として尊重されることを重視した。この知見は、民族的・文化的な違いはあっても、これらの概念が良い死の中核的要素であることを示すものである。

この知見の臨床的意義は、末期患者をケアするすべての実践者は、症状管理を超えたより広範なよき死の概念、すなわち、症状管理（例：身体的・心理的快適性）、医療システムの改善（例：好きな場所で死を迎える）だけでなく、挑戦すべき精神・実存の問題（例：希望と喜び、他者の負担とならない、「人生の完成」） [19., 20.] が質の高い緩和ケアに欠かせない要素として認識すべきであるということである。
一方、個人差が大きい領域回答として、自然死の経験、死の準備、役割の達成と他者への貢献、死の認識不足、がんとの闘い、誇りと美、将来のコントロール、宗教的・精神的な安らぎなどが確認された。このことは、「よい死」の「核」となる要素以外に、「よい死」のスタイルが一様でないことを示している。この知見の臨床的意義は、臨床家は、各患者や各状況におけるこれらの領域の相対的重要性を探り、各患者の状況に合わせた対応をする必要があるということである。
欧米の調査との定量的な違いとして、2つの大きな違いを見出した。ひとつは、宗教的信念についてである。Steinhauserら[10.]は、米国の患者の89％と85％がそれぞれ「神と平穏であること」と「祈り」を重視していることを示したが、この日本の調査では対応する数値が37％と52％であった。これは、多くの日本人が特定の宗教を持たず、宗教的信念の表現が曖昧になる傾向があるためと解釈される。
もう一つの顕著な違いは、「将来に対するコントロール」と「死に対する無自覚」であった。米国では、良い死を迎えるために「自分の体調を知ること」を重視する人が 96％であったのに対し、日本では 50～69％であり、「将来のコントロール」領域は相対的に重要度が低くなっているようであった。また、日本では「死に対する無自覚」が良い死を実現する大きな要因の一つであり、「死に対する無自覚」は日本の伝統的な死に方（眠るように死ぬ、ぽっくり、おまかせ）と有意に相関していた。これらの日本の伝統的な死の概念は、欧米諸国と比較して、日本では死に対する無自覚さがより重要であることを示している。これらの知見は、多くの日本人が自分の症状の深刻さを知りたがらないという以前の知見 [21.] と一致し、差し迫った死に直面しているという感覚を持たずに普段通りに生活することが、日本人の良い死の核となりうることを示唆している。このように、日本の臨床医は、患者が死を意識しないという価値観を尊重し、死と向き合うことで人生の完成を目指すことを支援することが求められている。このような状況では、これは困難な課題となる。
日本的な良い死に方を実現するためには、人生の完成と死への無自覚のバランスを臨床的にどのように最大化できるのか、より深い研究が必要であることは明らかである。また、本研究では、欧米文化圏ではあまり語られることのない「良い死」の特徴をいくつか明らかにした。日本人の一般集団は、自律性よりも他者との関係を重視する傾向があるかもしれない。家族の結束力は、日本およびアジアの文化に共通する属性である［18., 22.]。その結果、「他人」の負担にならないこと（「家族」の負担にならない、「他人」に迷惑をかけないなど）、「人に感謝する気持ち」（「自分が」お別れをするよりも）、「自分の弱さを家族にさらさない」ことなどを含む「よい死」の認識が高くなると思われる。
注目すべきは、「眠るように死ぬ」ことが、「身体的・心理的な快適さ」「環境の快適さ」「医療スタッフとの良好な関係」「死を意識しない」「他人に迷惑をかけない」といった非特異的な複数のよい死の領域と有意に相関している点である。つまり、「眠るように死ぬ」というのは、日本では全体的に良い死を表す表現であり、文字通り「眠るように死にたい」と思っているわけではないのだろう。
限界
本研究の限界は以下の通りである。第一に、回答率が一般集団で51％であり、回答バイアスが存在する可能性がある。これは、日本における公的調査の平均的な回答率であるため、本研究の致命的な欠点ではないと考える。第二に、調査対象者が終末期患者ではないため、結果を自動的に患者に当てはめることはできない。患者の視点は重要であるが、日本ではがん患者にとって死に関する質問は負担が大きいため、がん患者への調査は行っていない。しかし、専門的な緩和ケア（日本ではベストプラクティス）を受けている患者の遺族を調査対象としていること、一般集団の4割が慢性疾患であることから、一般化可能性は支持され、本研究はユニークで貴重な視点を提供していると考えている。第三に、横断的研究であるため、知見が不安定になる可能性を否定できない。最後に、質問票の因子分析による因子妥当性、Cronbachのα係数の計算による信頼性の検討は行ったが、並行妥当性、テスト・リテスト妥当性の検討は行っていない。
結論
結論として、日本のがん医療における「よい死」のコンセプトは、身体的・心理的な快適さ、好きな場所で死ぬこと、医療スタッフとのよい関係、希望と喜びの維持、他人の負担にならないこと、家族とのよい関係、身体・認知のコントロール、環境の快適さ、個人として尊重されること、人生の完成を筆頭に18領域から構成されていることが明らかになった。次のステップとして、良い死の達成度を測る尺度の開発[23., 24., 25.]、良い死の達成に何が必要かを明らかにするための全国調査[26., 27.]に力を入れる必要がある。