タスクシュートゆる活日記(39)ヒヤリ・ハットの時点で阻止
本日も会社で起こったことをネタにタスクシュートを考えてみます。
何の問題なく進むと思っていた
本日、現在運用中のシステムのデータについて、小規模の修正作業を行う必要がありました。
以前実施したことのある作業で、手順書も詳しく作っていました。
事前に検証環境にてテストも行ったし、その結果を複数の人に確認してもらっていました。直前に手順書の見直しも行い、ちょっとした補足も行いましたので、自分としても十分対応した感があり、これで大きな問題もなく進むだろうと思っていました。
そうは問屋が卸さなかった
いざ始まってみると、手順書通りにいかないことが、ちらほら発生しました。それでも、軽微なもので、立て直しながら進めていくことができました。
予定より少し時間を超過しつつも、想定より多めに時間を確保していたので、余裕がある状態です。
これで終わったと思って、公開前の最終確認を兼ねて、同僚にみてもらました。
対応抜けを公開直前に発見
そしたらデータにおかしい点があり、対応が必要なことを発見。
テスト環境でも誰も気づかたなった内容です。以前実施時には必要なかったのですが、今回のデータでは必要な内容があったのでした。
幸い、同僚がすぐ対応箇所を思い出してくれて、少しの追加作業で事なきを得ました。
ヒヤリ・ハットの時点で阻止
本日の教訓です。テストでは、自分も見落としていたし、他の人も見落としていた。なにより、今日発見してくれた同僚自身も数日前のテストでは気づかなかったのです。
「これはどうすれば防げるのか」と考えてこんでいたら、本日の「ユタカジン」のふぃるさんのnoteが今日の出来事とリンクしているようでビックリ。
ふぃるさん、ありがとうございます！！大変参考になりました。
まさにヒューマンエラーの
「６．慣れ」と「７．マニュアル不備・違反」
だったような気もします。
あと、環境の違いが時間に反映されるかもしれないこと、加味していなかったです。
今回はまさに大きな事故に至る前の「ヒヤリ・ハット」でした。
「1つの重大な事故の背後には29の軽微な事故があり、その背景には300のヒヤリ・ハットが存在する」という法則があるそうです。
今回のミスが将来の大きなエラーを防いでくれたと思って、改善してみます。
タスクシュートで「ヒヤリ・ハット」を発見
タスクシュートのログは自分を別の視点でみるのに、とても役立ちますよね。認識したくないって思えるときもあるけど、「事実」なのですよね。
ログにしっかりと向き合い、振り返ることで、「ヒヤリ・ハット」を発見して重大なことを防げるかもしれません。
「事実」をもとにいろいろと考えて、試行錯誤することで、よりよい対処法も発見できるかもしれませんね。
今日もこのあたりで。