【介護報酬改定】特養、高まる医療ニーズへの対応が課題 看護体制の強化や病院との連携など焦点・・・という記事の紹介です。
来年4月の介護報酬改定に向けた協議を重ねている国の審議会が7日に開かれた。厚生労働省は特別養護老人ホームを取り上げ、目下の課題の1つとして「看取りを含めた医療ニーズへの対応の強化」を提起した。【Joint編集部】
今回は特養の話題ですが、僕自身は特養での勤務経験はなくて、見学とか実習とか程度で聞いた話くらいでしか内情はわかりません。
ただ、コロナクラスターが発生した近隣自治体の特養へ援助要員で現場に入った事はありますが、緊急時の対応だったので普段の特養の状況を見ているわけでもなく、自分が管理していた有料老人ホームでは、コロナのクラスター発生時に発生から収束までずっと勤務してた事はありますが、特養と有料老人ホームでは運営基準も違うので何とも言えないですので、記事の内容から推測していく事になろうかと思います。
個人的には、特養だから看取りまで普通に取り組んでいると思っていたので、今更看取りのニーズへの対応の強化、という課題が出てくるのか・・・という印象です。
特養＝終の棲家、というイメージだったので意外でした。
◯ 配置医師が1人しかいない施設が約7割を占め、それも不在の時間が長い外部の嘱託医が最も多いこと
◯ 配置医師がいない時に生じた急変などの対応では、約3割の施設が「原則救急搬送」としていること
◯ 看護職員が24時間いる施設は1%ほどしかなく、夜間の看護体制は約9割がオンコール対応となっていること
などを報告した。あわせて、「急変時や看取り期などの医療ニーズに十分に応えられていない」との声が噴出していることも紹介した。
介護職では医療的な判断も出来ないので急変時の救急搬送は仕方ないとは思いますが、ターミナルケアの段階では本人の希望に応じた対応が必要と思います。
看護師体制が２４時間でないのはずっと前からだと思うので、これも何をいまさら・・・という感じですが、介護職と同じように看護職員不足も深刻ですから、看護師体制を夜間も拡充するなんて事にはならないと思います。
しかし、看取りニーズに十分にこたえられていないという声が”噴出”しているというのは驚きですね。
僕が身近で見聞きしてきたケースでは、現場の介護職が看取り対応に積極的に関わらないというケースが多いと聞いてきましたので、看護師体制が弱いから看取りニーズに対応しきれない、という話とはまた別の話ではないかと思いました。
大分県中津市の奥塚正典市長（大分県国保連副理事長）は、「看取り対応は今後ますます重要になる。夜間も含めて看護体制を整えたり、協力病院と密接に連携したりすることが必要。そうした取り組みを前へ進めるためにも、介護報酬上の評価の更なる充実をお願いしたい」と要請。
看取り対応が今後ますます重要になる点については同意ですが、病院との連携も看護体制の拡充も、あまり現実的ではなさそうな気がします。
特に病院との連携を推進するのであれば、どちらかというと介護報酬上の評価を高めるより連携した病院側への評価を高める対策の方が重要と思います。
日本看護協会の田母神裕美常任理事は、「看護職員が多い施設ほど看取りの実践も多い。オンコール対応の負担軽減の視点も重要だ。既存の『看護体制加算』に上位区分を設けるなど、体制構築への更なる評価が必要」と求めた。
看護師集団の考え方というか、看護師集団の中で”声の大きな”看護師の考え方が看取り重視か、そうでないか、という部分が大きいと思います。
たとえば、診療所併設の有料老人ホームの管理をしたことがありますが、設立当初は診療所との連携もよくて医療対応も柔軟に対応してくれたと昔話で聞かされた事がありますが、何世代も医師・看護師が入れ替わってほとんど連携できない状況が生まれ、それによる弊害が多くみられたケースがあり、在宅介護をする側としては、できるだけ住み慣れた有料老人ホームで看取りまで取り組みたいという気持ちがあって協力を打診しても、医師と相談になる前段の看護師集団の部分で”出来ない”となってしまったケースがあったとも聞いています。
診療所なので２４時間３６５日の体制がもともとないので診療所側の言い分もわからないではないですが、併設の医療機関がそうではどうにもならんな、と思った事を思い出しました。
ですので、看護師集団が看取りに対してどうなのか、介護職集団が看取りに対してどうなのか、というバランスの問題だろうと思います。
残念ながら、施設の方針がこう、と決まっていたとしても実際に対応する看護師、介護職集団がどの程度のモチベーションを看取り対応に持っているかで大きく変わると思っています。
在宅介護でまだまだ在宅で頑張れそうな人が様々な理由で入所していくのを見送って来た身としては、ご本人さんたちもそこで最期を迎えると思って入所される方がほとんどですので、看取りまでしっかりと対応してもらいたいとは思っています。
在宅でも僕自身は、これまでの現場で管理者をしてきた現場では、契約する際にどんな方でも最期まで在宅で看取る覚悟で契約してケアを提供するように指導してきたつもりですので、僕らは僕らで在宅・地域での看取り対応の幅を広げていく取り組みは必須だと思っていて、そのためにはやはりスキルアップや新しい技術や知識の獲得・習得は必須課題であると思っています。
日本医師会の江澤和彦常任理事は、「施設と配置医師、地域の病院が平素から顔の見える良好な関係を作れることが重要。特に特養側が声をかけやすい関係となることがポイント」と指摘。
ここは重要なポイントですが、施設側が声をかけやすい関係ってどこまで作れるでしょうかね。
一部の医療関係だけかとは思いますが、会話や電話対応で感じるのは、医療＞介護、という関係性です。基本的に介護側の意見は、命を守るという医療の大義名分に太刀打ちできない印象です。それでも理解を示してくれる医師は比較的多いと思いますが、医療機関という大きなくくりになると医師の意見も通らないような状況も見聞きしてきたので何とも言えないですね。
「配置医師が対応困難な場合に地域の病院がカバーする、バックアップサポート体制も必ず作る必要がある」と促した。
こんなの出来るんならとっくの昔に医療機関も土日祝日休みなく営業してると思いますよ。
命を守る医療機関が基本土日祝日休みっておかしくないか、と常々思ってきましたけど、そうならない現状があるので難しいでしょう。
今まで以上に２４時間３６５日体制を構築せよ、という事ですから、やはりよほど大きな評価を医療機関側に提供しないと難しいと思います。
そもそも、医師不足、看護師不足も深刻ですから、どう考えても無理な話だと思ってしまいます。
「地域の医療資源の状況を踏まえ、訪問診療を含む地域の医療機関との連携強化、オンライン診療との組み合わせなど、“入所者にとってどの方法が好ましいのか”という観点から検討すべき」と提言した。
オンライン診療というのが一番現実的な気がしました。
特に田舎では医療機関自体がない地域が多いので、そういう地域の施設は遠隔での診療という技術に頼らざるを得ないと思います。
厚労省が公開している看取りガイドラインもあります。
本人がどういう形で人生の最期を迎えたいのか、という部分が重要で、そこを尊重できる医療や介護でありたいと思っています。
まぁ、実際はいろいろあるので難しいのですけどね。
実は、先日こちらの映画を観たんです。
７５歳になったら死の選択ができるようになった日本のお話でした。
原因になる事件がまた本当に起こりそうな感じもして怖い映画でした。
ただ、最期はなんだか突き放されたような感じがして、みんなで真剣にこの問題について考えましょう的な内容だったと思うので、この映画は観てスッキリする性質の内容ではありませんでした。
ただ、こうなればこうなりそうだ、というリアルな世界だったとは思いますが、ちょっと安全管理体制についてはどうなってるの？と思う描写も多かったです。
ちょっとモヤっとした映画でしたが、そういう未来を具体的に予想して考えるきっかけとしては良い内容だったかな、と思います。