アナタはなぜチェックリストを使わないのか？を読んで

とある方に勧められ、
「アナタはなぜチェックリストを使わないのか？」
を読みました。

病院や航空業界、建築業など絶対にミスが許されない
現場の人たちが、日常に起こるミスを減らすために
たどりついたのが、「チェックリスト」でした。

本には、単にチェックリストを作るだけでなく、
良いチェックリストの作り方も書かれています。

私はシステムエンジニアとして働いていますが、
チェックリストを使うこともあります。

システムの移行作業などでは、
チェックリストを使わなかったことにより、
大変な目にあったこともあります。

その時の反省を踏まえ、チェックリストを
活用するようになりました。

ヒューマンエラーをなくそう

9月28日、現在出向している会社から
ヒューマンエラーに関するメールが
送られてきました。

このような出来事があったので、
「アナタはなぜチェックリストを
　つかわないのか？」について
記事を書こうと思いました。

９月5日に静岡県牧之原市で起きた
バスの置き去り事案に関しては、
まさにヒューマンエラーと
言えるでしょう。

バスに取り残される園児、乗客

多くの人がすでにご存じのことと思いますが、
９月５日静岡県牧之原市の認定こども園にて、
バスに取り残された園児が亡くなりなる
という事態が起こりました。

バスに園児が置き去りにされるケースは
過去にも起きており、昨年は福岡県中間市で
バスに取り残された男児が亡くなりました。

埼玉県さいたま市の認可保育施設でも
2019年、2021年と置き去りがありました
（同じ施設で起きたものです）。

このような事態は幼稚園などの送迎バスに
とどまりません。

牧之原市の事故があったにもかかわらず、
同月22日には沖縄県糸満市の市営バスでも
小学生がバスに置き去りにされる事案が発生しました。
糸満市のケースでは小学生が自ら窓を開けて脱出したので
命にかかわることはありませんでした。

再発防止の対策は…

再発防止のために、バスの中の置き去りを検知する
センサーの導入を検討したり、また埼玉県狭山市の
幼稚園では園児にクラクションの
鳴らし方を教えていました。

“車内点検済みカード”という置き去り防止策を
導入している幼稚園があります。
走行中はカードをバスの一番後ろにかけておき、
運転手が最後に施錠する際に後ろからカードを
持ってきてフロントガラスに掲げることで
運転手が確認したことを可視化しているそうです。

別の対策として、次のような例を挙げている
記事がありました。

基本的には人為ミスを防ぐために「訓練」することだろう。
日本の鉄道現場には「指差喚呼(しさかんこ)」と呼ばれる安全確認の動作がある。運転手や車掌が青信号を指差しながら「信号よし！」と大きな声を出す、あの仕草である。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　PRESIDENT Onlineより引用

何も対策を取らないよりは、再発防止の対策を
取ったほうがいいに決まっています。

バスの中の置き去りを検知するセンサーの導入を
考えても、予算の都合で導入できないことも
考えられます。

PRESIDENT Onlineの記事にある指差喚呼は、
以前同じ職場で働いている人が実践していましたが、
ミスばかりしていました (^^;)

ミスをしたいわけじゃない

送迎バス（送迎バスにかかわらず）やタクシー、
電車などの運転手は、人を送り届けることで
収入を得ているわけですから、
ミスはしたくないはずです。

インターネットの普及が進んだ現在、
園児が死亡する事案が発生すれば、
ネットで叩かれたり、責任者の家族、
自宅などが特定されることもあるかもしれません。

人間ですから、「早く仕事を終わらせたい」、
また仕事以外にも気になることがあるでしょう。

（今まで事故がなかったから）大丈夫だろうと
いうようなちょっとした油断や他のことに
気を取られたときに、ミスは起こりやすくなります。

良いチェックリストを作るためのポイント

この本にはヒューマンエラーを減らし、
良いチェックリストのポイントが
書かれています。

1.チェックリストを使うタイミング
　送迎バスであれば、園児を降ろした後は
　必ず実施するように決めておくと
　良いかもしれません。

2.「行動のち確認」のチェックリストにするのか、
　「読むのち行動」のチェックリストにするのか
　「行動のち確認」のチェックリストは
　 前述した指差喚呼が当たると思います。
　「読むのち行動」のチェックリストは料理のレシピ
　があたります。

3.チェックリストの項目数は5~9個にする
　脳が一度に保持できるのが5~9個だそうです。
　多すぎるとずるをしたり
　手順を省いたりすることもあると
　本には書かれています。
　

まとめ

前述したように、今回の牧之原市の置き去りの
件よりも前に園児をバスに置き去りにしている
ケースがありました。

昨年、福岡県中間市で起きたバスの置き去りで
対策を講じていれば、今回の園児置き去りは
なかったかもしれません。

私が住んでいる地域でも、幼稚園の送迎バスや
スイミングスクール、体操教室の送迎バスも
多く走っています。

スイミングスクールや体操教室から帰る送迎バス
では、寝ている子ども多く、バスに置き去りに
される可能性も十分に考えられます。

この本には、絶対にミスができない
病院や航空業界、現場でチェックリストを
導入している例を取り上げ、ミスが
減少したと書かれています。

幼稚園やスイミングスクール
などの送迎もミスできない現場と
言えるでしょう。

テクノロジーを導入することも大切ですが、
テクノロジーが導入できないところも
あるかもしれません。

チェックリストを導入することも
再発防止対策の一つだと思います。