肩腱板修復術後に装具は必要か？？

スリング VS 外転装具

腱板断裂は、高齢者に最も一般的な肩疾患の 1 つであり、発生率は 17% ～ 41% であると報告されています。症候性腱板断裂に対する手術以外の治療法が無効な場合は、手術を検討する必要があります。過去 20 年間の技術と技能の進歩により、腱板修復は切開法ではなく関節鏡視下で行われることが多くなってきています。しかし、修復技術の進歩にも関わらず、腱板断裂は依然として一般的な術後合併症です。研究によると、術後のリハビリ期間中に肩を外転 30°で固定する装具を使用すると、修復した腱の緊張が軽減され、腱と骨の治癒が改善されることが示されています。さらに、肩を外転させると、後上回旋腱板内およびその周囲の血流が増加すると報告されています。しかし、最近の研究では、腱板修復後の外転装具を使用した術後の肩の固定とスリングを使用した肩の固定では、臨床転帰に有意な差がないことが判明しています。Sonoda らは、腱板修復後の固定のために外転装具を使用すると、外転装具によって引き起こされる視野損失と体のアンバランスにより、術後早期の歩行障害と転倒リスクの増加に関連していることを発見しました。さらに、術後の可動域（ROM）の拡大、痛みの軽減、早期の活動復帰を実現するために、腱板修復後の早期動作のリハビリテーションプロトコルを実施する医師が増えています。これは、腱板修復後に固定化が必要ないことを示しています。
システマティックレビューとメタアナリシスでは、ランダム化比較試験（RCT）のデータのみを用いて、関節鏡視下腱板修復術後の肩固定に外転装具を装着した患者とスリングを装着した患者の臨床転帰と腱板再断裂率を比較した。外転装具を使用した患者とスリング固定を使用した患者の間で臨床転帰と再裂率に差があるかどうかを検討した。

腱板の損傷を確認するために超音波が使用されました。メタアナリシスにより、術後 3 か月の時点で、外転装具を使用したグループとスリング固定を使用したグループの間の再矯正率に有意な差がないことが明らかになりました (RR、0.63 [95% CI、0.09-4.23]; P = 0.64; Z = 0.47) 。

3 か月後の CMS 値 (WMD、0.26 [95% CI、-1.30 ～ 1.83]; P = 0.74) 、6 か月後の CMS 値において、外転装具群とスリング固定群の間に有意差がないことがわかりました。 (WMD、1.91 [95% CI、-0.17 ～ 4.00]; P = 0.07)、および 12 か月 (WMD、0.55 [95% CI、-1.37 ～ 2.47]; P = 0.57)。1 週間後の VAS 疼痛スコア (WMD、0.10 [95% CI、-0.20 ～ 0.41]、P = 0.51)、3 週間後 (WMD、-0.12 [95% CI、-0.34 ～ 0.10]、P = 0.29) )、6 週間 (WMD、-0.12 [95% CI、-0.30 ～ 0.06]、P = 0.20)、および 12 週間 (WMD、-0.13 [95% CI、-0.27 ～ 0.02]、P = 0.09) ; または術後 3 ヵ月の再発率 (RR、0.63 [95% CI、0.09 ～ 4.23]; P = 0.64)。私たちの知る限り、このメタ分析は、関節鏡視下腱板修復術後のリハビリテーション中に外転装具を受けた患者とスリング固定を受けた患者の間の臨床転帰と再裂率の違いを比較した最初の研究である。術後 1 年目の臨床スコア、疼痛重症度、および再断裂率において、外転装具群とスリング固定群の間に有意差はありませんでした。

固定による不利益に差はない

腱板修復後の肩の最適な固定位置については議論の余地があります。生体力学的研究では、外転装具を使用すると、修復された腱板の張力が軽減されることが示されました。同様に、肩を 30°外転させると、修復した腱板腱での負荷と隙間形成が軽減されると報告されており、肩が内旋位にあると上部腱板の張力が増加すると報告されています。さらに、ある臨床研究では、外転装具の使用により、術後 1 日と 6 週間で修復された腱の血流が増加することがわかりました。しかし、術後 12 か月の時点では、外転装具を使用したグループとアームパウチを使用したグループの間で臨床転帰と構造的治癒に有意な差は生じませんでした。さらに、最近の研究では、肩の手術後の外転装具の使用に伴う潜在的な合併症が示唆されています。ある研究では、外転装具による視野喪失と身体の不均衡のため、術後早期に股関節および膝関節全置換術を行った後よりも、術後外転装具による肩の固定を伴う腱板修復後の転倒の発生率が有意に高かったと報告しました。しかし、研究では外転装具を使用したグループとスリングを使用したグループの間で転倒の発生率を比較しませんでした。別の研究では、腱板修復後に肩を固定しなかった患者は、肩を固定した患者よりも早期の可動性と機能スコアが優れていることがわかりました。

後療法の早期化において、固定することに利点はあるか？

固定姿勢に加えて、術後の ROM を改善し、痛みを軽減し、活動への早期復帰を実現するために、腱板修復後の早期動作のリハビリテーション プロトコールを実施する医師が増えており、腱板修復後に固定は必要ないことが示唆されています。ある動物研究では、肩の活動レベルを低下させると、コラーゲンの組織化と機械的特性が増加し、腱から骨への治癒が改善されることが報告されました。逆に、手術後の初期の受動運動は、ラットのコラーゲン組織や腱の機械的特性に影響を与えず、ウサギの腱と骨の治癒にも影響を与えません。さらに、臨床試験では、進歩的なプロトコルには従来のプロトコルと比較して悪影響がないことが示されました。腱板修復後の腱の治癒には、適切な動作と運動が不可欠です。修復の完全性は、術後 12 か月の時点では、初期動員と遅延動員で同様であると報告されています。ある系統的レビューとメタアナリシスでは、関節鏡視下腱板修復後の固定化が、腱の治癒や臨床転帰の点で早期運動リハビリテーションよりも優れているとは見出されず、早期運動群は固定化群よりも早く ROM を回復することが示唆されました。同様に、体系的レビューの概要では、初期リハビリテーションと保存的リハビリテーションの間で、機能、痛み、ROM、または再手術率に差がないことが示されました。しかし、別の系統的レビューとメタ分析では、早期活動性 ROM は大小の腱板断裂の構造的欠陥のリスク増加と関連していると結論付けています。重複するメタ分析の系統的レビューでは、腱板修復後の早期動作と遅延動作が同等の機能的転帰と再断裂率につながる可能性があると結論付けています。
現在のシステマティックレビューとメタアナリシスでは、2件のRCTが外転装具群とスリング固定群のROMを比較した。Hollman et al は、術後6 週間、3 か月、および 6 か月の時点で、外旋または外転にグループ間で有意な差がないことを発見しました。Conti et al は、腱板修復後の初期段階 (3 か月以内) では、外転、外旋、内旋、および前屈が、外転装具固定グループの方がスリング固定グループよりも有意に大きかったことを発見しました。しかし、3 か月後、2 つのグループ間に差は見つかりませんでした。

結論

最近の系統的レビューでは、術後の臨床スコア、痛みの重症度、腱の治癒に関して、外転装具群とスリング固定群の間に有意差がないことが実証されました。これは、関節鏡視下腱板修復術後に外転装具の固定が必要ないことを示唆している可能性があります。