20240401 : TFCC・観血的修復術・マイクロアンカー・アウトカム

三角線維軟骨複合体 (TFCC) 断裂は、尺骨側の手関節の痛みの一般的な原因であり、通常、握力と手首の可動域に影響を与えます 。 TFCC損傷は年齢とともに増加することが知られており、70歳以上の患者では有病率が49%、30歳以下では有病率が27%となっている。 TFCC はまた、その中心窩付着により遠位橈尺関節 (DRUJ) の安定性にも重要な役割を果たします 。
DRUJ 関節は、背側および掌側橈尺靱帯、中央関節円板、半月板、尺骨側副靱帯、尺側手根伸筋 (ECU) 腱床、尺骨月状靱帯および尺靱帯靱帯起始部の 6 つの主要な構成要素で構成されています 。橈尺靱帯は、尺骨窩に付着している下靱帯として知られる深層線維に分かれており 、表層線維は尺骨茎状突起に付着しています。

TFCC の周辺部分には血管がよく発達していますが、中心部分には血管がありません 。 TFCC の病変は、パーマー分類に従って、損傷の原因に応じて外傷性 (タイプ I) または変性性 (タイプ II) に分類されます。 TFCC内の断裂の位置に応じて、タイプ1はさらに、1A 孤立した中央断裂、1B TFCCの尺骨側に位置する断裂（TFCCの尺骨剥離とも呼ばれます）、1C TFCCの遠位断裂に分類されます。 （尺骨月状靱帯および尺骨三角靱帯の起始部）および1D橈骨剥離。 TFCC の尺骨側の外傷性断裂 (IB 型) は、尺骨側の不快感や手関節の機能障害の最も一般的な原因の 1 つです 。

超音波イメージングは​​、高周波音波を使用して内部構造のリアルタイム画像を生成する非侵襲的方法であり、放射線や造影剤を使用せずに DRUJ 内の並進運動の検出を可能にします 。これにより、活発な運動中の関節の動きを視覚化することができ、DRUJ 不安定性の早期特定と改善された治療アプローチの開発が容易になります 。
グレースケール超音波イメージングは​​、TFCC のエコー源性の変化による課題に直面しており、損傷と正常組織を区別することが困難です。 TFCC の中心ディスクには血液の供給がありませんが、末梢には近くの血管から血液が供給されます 。通常、ドップラー信号は存在しませんが、場合によっては、尺側手根靱帯に沿った小さな血管が観察できる場合があります。尺側手根靱帯の深縁およびTFCCの外縁における血管分布の増加は、関節の広がりや目に見える隙間などの他の徴候とともに、TFCC損傷の診断に役立ちます。
パワードップラーは血流を検出する特殊な超音波技術であり、機能的タスク中のダイナミックイメージングとともに、TFCC損傷の診断精度を高めます。

TFCC の断裂を診断するには、関節鏡検査がゴールドスタンダードと考えられています。しかし、関節鏡検査および磁気共鳴（MR）関節造影法は、その有効性にもかかわらず、侵襲性、処置期間の延長、高コスト、術者依存性などの欠点があります 。対照的に、高解像度の従来型 MRI は、TFCC 断裂を診断するための貴重な非侵襲的代替手段を提供します。このイメージング モダリティは、侵襲的処置を行わずに損傷の位置と程度を検出する正確なイメージング プロトコルを提供します。研究により、外科手術に関連するほとんどの TFCC 病理の視覚化における高解像度の従来型 MRI の有効性が実証されており、信頼性の高い診断ツールとなっています 。
超音波と高解像度 MRI は、DRUJ 不安定性の検出と TFCC 断裂の診断のための非侵襲的で正確なイメージングを提供します。これらの進歩により診断が改善され、DRUJ および TFCC 損傷に対するより効果的な治療選択肢が得られる可能性があります 。
TFCC損傷によって引き起こされる尺側手関節の痛みは、固定化、理学療法、コルチゾル注射などの非手術的方法を使用して最初に治療されます。
非手術治療が効果を示さなかった場合、手術が検討されます。外科的介入には、関節鏡視下デブリードマンおよび関節鏡補助下（アウトサイドイン、インサイドアウト、オールインサイド）または観血的修復が含まれます。尺骨短縮骨切り術は、尺骨正分散による尺骨当接関連の場合、尺骨手根関節への負荷を軽減するために使用されます 。
治療は裂傷の位置に応じて選択されます 。 TFCCの末梢表層部分の裂傷は、背側尺側手根嚢およびECU腱床に縫合される。 DRUJ の主な安定装置である深部の TFCC の断裂、またはその中心窩挿入部の損傷は、不安定性を引き起こす可能性があります。中心窩剥離は、タイプ 1B TFCC 断裂の非定型的な変異と考えられており 、通常は剥離した TFCC 領域を経骨縫合糸または縫合糸アンカーで再接着することによって治療されます。これは観血的修復または関節鏡補助修復のいずれかによって実行できます 。しかし、私たちの知る限りでは、機能的な結果は同等であり、どちらの技術がより良い結果をもたらすかについて明確な証拠はありません 。
この後ろ向き研究は、マイクロ縫合糸アンカーを使用した観血的 TFCC 修復と経骨縫合糸を使用した観血的 TFCC 修復の間で機能的および臨床的転帰を比較することを目的としました。

可動範囲の拡大

観血的 TFCC 修復を受けた患者の経骨縫合糸と縫合糸アンカー技術の両方で可動域の大幅な改善が観察されました。経骨縫合糸グループでは、患者は可動域の大幅な増加を経験し、平均屈曲は 37 度から 46 度に増加し、伸展は 39 度から 51 度に、橈骨偏位は 8 度から 13 度に、尺骨偏位は 18 度から 26 度に増加しました 。同様に、縫合糸アンカーを使用したグループでは、患者の可動域が大幅に向上しました。平均屈曲は 39 度から 51 度、伸展は 41 度から 56 度、橈骨偏位は 10 度から 14 度、尺骨偏位は 21 度から 32 度に増加しました 。これらの所見は、経骨縫合糸と縫合糸アンカー技術の両方が手関節の可動域の改善に非常に効果的であることを示唆しています。屈曲、伸展、橈屈、および尺屈で観察された実質的な改善は、観血的 TFCC 修復を受ける患者の可動域の拡大に対するこれらの外科技術のプラスの影響を示しています。

痛みの改善

MMWS スコアと DASH スコアで示されるように、両方の手術手技で痛みの大幅な改善が観察されました。経骨縫合糸グループでは、6 か月後に痛みスコアが顕著な改善を示し、術前の 65% から術後 85% に増加し、痛みの軽減が大幅に強化されたことが実証されました。同様に、縫合糸アンカー群では、疼痛スコアが術前の 70% から術後 90% に大幅に改善し、疼痛緩和の大幅な増加が示されました

DASH スコアを使用して痛みの改善を評価しました。その結果、術前から術後にかけて痛みが大幅に改善したことが分かりました。具体的には、経骨縫合糸グループでは痛みが 60 ％から 15％に、縫合糸アンカーグループでは 70 ％から 15％に大幅に減少しました。マイクロ縫合糸アンカー技術では、平均 7 か月の追跡調査後にすべての患者が痛みのない状態を達成し、痛みの強度が大幅に改善されたことが示されました。しかし、1 人の患者は、MMWS によると、術前の 0 ポイントから術後 15 ポイントまで痛みの改善が見られました 。
同様に、経骨技術では、平均 9 か月の追跡調査後にほぼすべての患者の痛みがなくなりました。 1 人の患者のみが術後長期間にわたって痛みの強さの改善を経験し、MMWS によると術前の 5 ポイントから術後 20 ポイントまで痛みの改善が見られました。全体として、MMWS スコアと DASH スコアは、経骨縫合糸グループと縫合糸アンカーグループの両方で、手術後の痛みが大幅に改善されたという強力な証拠を提供します。
握力計を使用して測定し、反対側の健康な側と比較した握力は、経骨縫合糸を使用して観血的TFCC修復を受けた患者で大幅な改善を示しました。 MMWS によれば、平均握力は術前の 60% から術後 90% に増加しました。これは、経骨縫合術後に握力が 50% 改善されたことを示しています。
縫合糸アンカーを使用して観血的 TFCC 修復を受けた患者では、術後の握力の改善が見られました。 MMWS によれば、平均握力は術前の 65% から術後 90% に増加し、縫合糸アンカー手術後に握力が 38% 大幅に向上したことが実証されました。これらの発見は、観血的TFCC修復を受ける患者の握力を強化する上で両方の外科手術の有効性を強調しています。

経骨縫合糸とマイクロアンカー縫合糸技術を用いた開放型TFCC修復の臨床的および機能的転帰を比較することを目的とした。
TFCCの中心窩損傷は、DRUJの不安定性に関連する一般的な症状です。 TFCC損傷は手関節の機能に大きな影響を与え、持続的な痛みと不安定性を引き起こします。保存的治療は、あらゆる種類の TFCC 損傷を管理するための主要なアプローチです。この治療法は症状を軽減することを目的としており、約 33% の患者に症状の軽減がもたらされます 。非外科的治療は、DRUJ 不安定性のない TFCC 損傷に対しては成功しますが、保存的手段で症状を軽減できない場合には、外科的介入が必要です。 TFCCが中心窩挿入部から剥離した場合、橈尺靱帯の中心窩挿入部を骨に再固定する再接着処置が、DRUJの安定性と機能を回復するために選択される治療法です。
外科的修復技術は、主に TFCC の 1B 型損傷に対処することに焦点を当ててきました 。開窓術（数十年にわたって成功裏に利用されてきた）  と関節鏡視下修復術 (その信頼性と有効性が認められている) はどちらも、TFCC 断裂における DRUJ の不安定性に関して同等の結果を示しています 。さらに、これらの技術は、一般的に TFCC損傷に伴う手関節尺側の痛みを軽減する効果があることが実証されています 。 Anderson ら は、TFCC 損傷の患者 76 人を対象に、観血的修復技術と関節鏡視下修復技術を比較しました。その結果、握力、可動域、VAS、DASH、患者立脚型評価スコアなどの臨床転帰に有意差はなく、観血的修復群では手関節の屈曲-伸展がわずかに減少しただけであることが示されました。しかし、両方のグループは再介入を必要とする再発性の DRUJ 不安定性を経験しており、一次治療戦略の改善の必要性を示しています 。さらに、2 つの技術間で術後の可動域、握力、または機能的結果スコアに顕著な差は観察されず、臨床現場で一方のアプローチを他方よりも推奨する証拠が不足していることが浮き彫りになりました 。逆に、末梢の断裂に対する関節鏡視下治療は一貫して良好な結果をもたらし、さまざまな研究で 60 ～ 90% の範囲の成功率が報告されています 。
以前の研究では、治療の有効性を評価するために転帰測定値の遡及的評価が行われています。これらの測定値には通常、痛み、DRUJ 不安定性、可動域、握力、MMWS および DASH スコアなどのパラメーターが含まれます。
握力の評価は、外傷または手術後の上肢の機能状態と臨床転帰を評価するために広く使用されています。これは、回復の進行状況を判断し、術前診察中に患者に現実的な期待を設定するための貴重な尺度として機能します 。
本研究では、経骨縫合術とマイクロアンカー縫合術の両方で術後の握力に大幅な改善が見られました。握力の改善は両方の技術で 90% であり、これらの外科的技術が握力にプラスの影響を与えることを裏付ける別の研究と一致しています。さらに、経骨縫合糸グループは握力の平均 30 パーセントの向上を示し、一方、縫合糸アンカー グループは平均 25 パーセントの向上を示しました。グループ間の差は統計的に有意ではありませんでしたが、経骨縫合糸グループの握力がわずかに大きく改善されたことを示唆しています。これらの結果は、両方の技術が握力を強化する有効性を強調しており、経骨縫合技術がわずかに大きな改善をもたらす可能性があります。
手関節の可動域の制限は、日常の活動や機能的能力に大きな影響を与える可能性があります。したがって、治療後の手関節の可動域の改善は、介入が成功し、手関節の機能が強化されたことを示しています 。ここでは、マイクロアンカー縫合技術の使用により 90% の改善が見られ、経骨縫合技術では 80% の改善が見られました。注目すべきことに、マイクロアンカー縫合術を使用して観血的TFCC修復を受けた患者の97%が、経骨縫合術群の90%と比較して、痛みのない可動域を達成しました。これは、手術後の痛みの改善を示した以前の研究と一致しています。
さらに、経骨縫合糸グループでは、屈曲が約 41.5 度、伸展が約 45.0 度、橈屈が約 10.5 度、尺屈が約 22.0 度増加しました。同様に、縫合糸アンカーグループは可動域の大幅な改善を示し、屈曲で約 45.0 度、伸展で約 48.5 度、橈屈で約 12.0 度、尺屈で約 26.5 度増加しました。これらの結果は、両方の技術が手関節の可動域にプラスの影響を与えていることを強調しており、縫合糸アンカー技術はわずかに大きな改善につながる可能性があります。
MMWS スコアと DASH スコアはどちらも、中心窩損傷や DRUJ不安定性などの同様の症状に対する外科的治療の有効性を評価するために広く利用されています 。 MMWS については、マイクロアンカー縫合技術を使用して観血的 TFCC 修復を受けた患者では 90% の改善が見られ、経骨縫合技術を受けた患者では 85% の改善が見られました。これは、MMWS における同様の改善を報告した以前の研究と一致しています。開放修理後の MMWS 、 DASH スコアに関しては、両方のテクニックで 15% の改善が実証されました。経骨縫合術とマイクロアンカー縫合術はどちらも開放性 TFCC 修復の実行可能な選択肢であり、良好な臨床的および機能的転帰をもたらしました。ただし、痛みの軽減、手首の可動範囲、および MMWS に関しては、スーチャー アンカー技術の方がわずかに良い結果が得られました。
どちらのテクニックも握力の大幅な向上を示しました。より大きなパーセンテージポイントの改善によって証明されるように、経骨縫合技術はわずかに良好な結果を示した。これは、経骨縫合術が握力の回復に関して若干の利点をもたらす可能性があることを示唆しています。
手関節の可動範囲に関しては、どちらのテクニックも満足のいく結果が得られました。ただし、マイクロアンカー技術は、痛みの軽減、手関節の可動範囲、MMWS の改善の点でより良い結果を示しました。 2 つの技術間の差は有意ではなく、同等の臨床結果を示していますが、マイクロアンカー技術の方がわずかに優れた結果を示しました。
MMWS および DASH スコアは、手首の機能、痛み、患者の満足度を総合的に評価します。これらのスコアの改善は、いずれかの技術を使用した観血的 TFCC 修復後の介入が成功し、手関節の機能が強化されたことを示唆しています。
すべての患者の対側は、正常範囲内の握力を含む、評価されたすべての基準の正常な測定値と値を示しました。この事実は、対側手関節に病的状態を持つ個人を除外した、厳格な患者選択プロセスに起因すると考えられます。対側の正常性を確保することにより、術後の結果の機能的転帰を比較および評価するための信頼できるベースラインとして機能しました。対側に正常な平均握力が存在することは、経骨縫合術とマイクロスーチャーアンカー縫合術の両方を使用した観血的TFCC修復後に観察された握力の改善の重要性をさらに強調します。
本研究は、痛みの管理、握力の改善、手関節の可動域の拡大において、マイクロアンカーと経骨縫合糸技術の両方を使用した開放型TFCC修復の有効性を裏付けた。マイクロアンカー技術は高い成功率を示し、すべての患者が痛みの軽減を経験しました。ただし、サンプルサイズが小さいなどの研究の限界を認識することが重要であり、これらの結果を検証し、TFCC修復における疼痛管理に最適な外科的アプローチを決定するには、より大規模なコホートと堅牢な方法論を用いたさらなる研究が必要です。
要約すると、本研究は、開放型 TFCC 修復におけるマイクロアンカーと経骨縫合糸技術の両方のプラスの影響を強調しました。マイクロアンカー技術は鎮痛においてより高い成功率を示しましたが、より大規模なコホートでこれらの発見を検証するにはさらなる研究が必要です。どちらの技術も握力と手関節の可動範囲を効果的に改善し、経骨縫合技術は握力の回復にわずかな利点をもたらす可能性があります。これらの結果は、TFCC損傷に対する外科的介入を支持し、TFCC修復における外科的意思決定と機能的成果を最適化するための将来の研究の重要性を強調しています。

まとめ

三角線維軟骨複合体 (TFCC) は、遠位橈尺関節 (DRUJ) の固有の安定化機構であり、手関節の動き、前腕の回旋、握力において重要な役割を果たします。安定した DRUJ は、手関節を痛みなく動かすための重要な要件です。 TFCC損傷は、握力の低下と機能障害に伴う、尺骨側の一般的な手関節の痛みです。 TFCC損傷は、位置と原因に応じて分類されます。パーマー分類は、断裂を外傷性タイプ 1 と変性性タイプ 2 に分類します。本研究では、経骨性 TFCC 修復と比較して、観血的修復におけるマイクロ縫合糸アンカーの使用の臨床転帰を調査しました。6～48か月の追跡調査で合計51人の患者に痛みと可動域の大幅な改善が見られた。合計 45 人の患者が握力の改善を示し、痛みがなくなりました。 6人の患者は握力の改善と痛みの軽減を示しました。マイクロスーチャーアンカーによるTFCC修復を受けた患者では、MMWSが70％から90％に改善され、経骨技術によるTFCC修復を受けた患者では、MMWSが65％から85％に改善されました。また、両方の技術で術後の DASH スコアに大幅な改善が見られ、経骨技術では 60 から 15%、縫合糸アンカーでは 70 から 15% でした。マイクロアンカーまたは経骨修復のいずれかを使用したTFCC損傷の観血的修復は、痛みのない可動域、握力の向上、DRUJの安定、DASHおよびMMWSスコアの改善につながり、技術間の臨床転帰に有意差はありませんでした。