手術前にはレニンアンギオテンシン系阻害薬を中止すべき？ (JAMA)

JAMAより
Continuation vs Discontinuation of Renin-Angiotensin System Inhibitors Before Major Noncardiac Surgery: The Stop-or-Not Randomized Clinical Trial | Surgery | JAMA | JAMA Network
要約
手術前に、レニン-アンジオテンシン系阻害剤 (RASI) (アンジオテンシン変換酵素阻害剤またはアンジオテンシン受容体遮断薬) を服用している患者の管理アプローチにはエビデンスが不足しており、ガイドライン間でも矛盾が見られる。
非心臓の大手術に際して、RASIの継続と中止のどちらが、手術後28日の合併症の減少につながるかを評価するための研究を行った。フランスの40の病院で2018年1月から2023年4月の間に大規模な非心臓手術を受ける予定の患者で、過去3か月間RASIで治療されている患者を対象としたランダム化臨床試験を実施。患者は、手術当日までRASIの使用を継続する群（n=1107）と、手術の48時間前にRASIの使用を中止する群（n=1115）に無作為に割り付けられた。主要アウトカムは、手術後28日以内の全死亡率と主要な術後合併症の複合エンドポイントとした。主な副次アウトカムは、手術中の低血圧のエピソード、急性腎障害、術後臓器不全、および手術後28日間の入院期間と集中治療室での滞在期間であった。
2222人の患者（平均年齢67歳[SD、10歳]、65%が男性）のうち、46%がベースラインでACE阻害薬、54%がARBによる治療を受けていた。全死亡率および主な術後合併症の発生率は、RASI中止群では22%(1115人中245人)、RASI継続群では22%(1107人中247人)であった(リスク比1.02[95%CI0.87-1.19]、P=.85)。手術中の低血圧エピソードは、RASI中止群の患者の41%およびRASI継続群の患者の54%に発生した(リスク比1.31[95%CI1.19-1.44])。その他のエンドポイントに関しては差がなかった。
非心臓の大手術を受ける患者において、手術前にRASIを継続するという戦略は、中止する場合と比較して、術後合併症の発生率の上昇と相関していなかった。

所感
レニンアンギオテンシン系阻害薬に関しては、少なくとも日本の添付文書では「手術前24時間は投与しないことが望ましい。」と書かれており、そういうものだと思っていたが、今回の結果はそれを覆す結果。この論文のイントロにも書いてあることではあるが、従来のガイドラインはこの点に関してさまざまであったが、今後は今回の結果に基づいて、ガイドラインなども書き換えられるかもしれない。