傷病手当金の申請や手続きについて
・うつ病で休職中だが、その間の収入が無くて生活が不安
・適用障害の診断を受け、療養に専念する為に会社を数ヶ月間休職している
上記のような場合をはじめ、何らかの病気などで休業中の間は、勤務先から給与が出ない為に、収入面に不安を感じられる方々もいらっしゃいます。
病気などで仕事を休んでいる期間中の生活費や収入を補う制度として、健康保険の傷病手当金という制度があります。
今回は、傷病手当金の制度や支給額、申請手続きの流れについてご紹介していきます。
傷病手当金とは
傷病手当金は、健康保険(全国健康保険協会、健康保険組合、公務員共済組合、私学共済組合等)に加入している方が病気や怪我の為に仕事を休み、事業主から給与が受けられない場合、もしくは元の3分の2未満に減額した場合に、加入先の健康保険に申請をすることで、通算して1年6ヶ月の間におおよそ月給の3分の2の額が支給される制度です。
実際に、傷病手当金で支給される1日あたりの金額については以下の様になります。
(支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額)÷30日×(2/3)
支給要件について
傷病手当金の支給を受ける為には以下の4条件に全て該当する必要があります。
1) 療養中である
2) 労務不能と医師から認められる状態にある
※同じ会社で、従来よりも負荷の少ない仕事に就いたり、半日だけ出勤し、今までと同様の仕事をするような場合は労務不能とは認められない。
3) 4日以上休んでいる
※連続して3日間休んだ上で、4日目以降から支給される。
※最初の3日間の休みや有給休暇や公休を含む。
4) 給与が全く支払われていない、もしくは傷病手当金額を下回っている
留意点:
・傷病手当金は、あくまでも就労できない間の所得保障の為の制度であり、休職期間中に会社が給与が支払われている場合や有給休暇を取得した日は、傷病手当金は支給されません。
・給料が支払われても、傷病手当金の支給額より少ない場合は、その差額分が傷病手当金として支給されます。給料の支払いがなくなった際には、全額支給されます。
・休職期間中に出勤した日があった場合、勤務日は支給対象外となりますが、休んだ日は傷病手当金が支給されます。
・公務員の方の場合は、最大で90日間の病気休暇を取得することができ、その間の給与は満額支給されます。 90日が満了しても復職できない場合は休職の扱いになります。休職中1年間は、給与の80％が支給されます。
傷病手当金の支給手続きの流れ
1)加入中の保険者(全国健康保険協会都道府県支部または健康保険組合)や職場の人事労務部門より「傷病手当金支給申請書」等の必要な書類を入手する。
2)傷病手当金請求書に「事業主証明」と「医師意見欄」への記載を依頼する。
備考:
・傷病手当金を申請する場合、療養担当者(医師)の意見欄における「発病又は負傷の原因」については、一般的に医師は「不明」もしくは「不詳」と記入してくれるケースが多い。
・申請期間と療養担当者(医師)が労務不明と認めた期間は、原則一致する必要があります。
・在職中の場合、仕事を連続して4日間以上休んだことが証明できるもの(出勤簿、賃金台帳等)を勤務先から取り寄せるか、勤務先の人事や労務部門担当者に記載を依頼する。
・退職後に支給を受ける際は、事業主の証明は不要となる。
・書類の提出は月単位でも、数ヶ月分をまとめて申請する形でもどちらでも問題ありません。
3)勤務先の人事・総務担当部署もしくは保険者(全国健康保険協会の都道府県支部または健康保険組合等)へ所定の書類を提出する。
・在職中は事業主(会社)が主に手続きを実施する。
・退職後の継続給付は、在職中に加入していた保険者に本人が提出する事で手続きをする。
4)申請後、受給が認められれば大体3～4週間で希望の指定口座に振り込まれる。
申請時の必要書類について
・傷病手当金請求書(事業主証明と療養担当者意見の記載が必要)
傷病手当金意見書交付料：100点
傷病手当金の記入には健康保険が適用されます。
通常：300円(3割負担の場合)
・仕事を連続して4日間以上休んだことが証明できるもの(出勤記録など)
その他の留意事項
・一般的には先に年次有給休暇を取得して(賃金が100%保障される為)、それでも尚、休業が続く場合に傷病手当金の受給を始める事になるので、支給開始日は年次有給休暇を取得し終わった翌日(年次有給休暇を取得しなかった場合は、待期満了の翌日)以降からとなります。
・同一や関連する病気でも、症状が軽快してから一定の期間を経過して再発した場合や、別の病気や怪我になった場合は、改めて１年6ヶ月間、支給を受けられます。
・仕事を休んでいたとしても病院を受診するのが遅ければ、医療機関を受診する前の期間分の傷病手当金は受け取れません。
傷病手当金の対象となる期間として、医師が労務不能と証明できるのが診察した日以降となる為です。
例えば、6月1日から体調を崩して会社を休んでいて、6月5日に医療機関を受診して休職に至ったとします。この場合、受診日より以前の6月1日から6月4日までの期間は医師の診療を受けていない為、労務不能と判断できる期間に含まれない為、申請対象外となります。
・傷病手当金支給申請書の療養担当者の証明は、証明する日から過去に遡って、実際に労務が不能であったかどうかを医学的な見地から判断し証明するものとなる為、未来日については支給する事はできません。
・途中で転院した場合は、それぞれの医療機関で受診した期間のついての証明を受ける必要があります。ただし、元の受診先から診療情報が提供されている事などにより、治療経過等の詳細も含めて「症状経過欄」にご記載頂いた上で証明をしている状況であれば、必ずしも複数の医療機関から証明を受けなくても支給が認められます。
・申請する期間の長さに関しては、1ヶ月毎でも数ヶ月間まとめて申請することもできるが、一般的には支給日が遅くなってしまう等の理由から、1ヶ月毎に申請される方が多い。
・健康保険組合の場合、付加給付として、規約の定める所により支給額の上乗せや支給期間の延長がなされる場合がある。
・業務災害又は通勤災害の場合は、労災保険が適用される為に、健康保険の傷病手当金の対象とならなりません。
・傷病手当金の受給者が、障害手当金または障害厚生年金を受けられるようになった時は、速やかにその旨を所定の申請書により保険者に届け出る必要があります。傷病手当金の支給を受ける方が同一の疾病または負傷及びこれにより発した疾病について障害年金を受けられる事となった場合、傷病手当金の日額が障年金の日額より少ない時は支給されません。ただし、傷病手当金の日額が障害年金の日額より多い時はその差額が支払われます。
・雇用保険の失業給付金を受ける場合は支給されない。つまり、傷病手当金と失業保険の同時受給はできません。