慢性心不全の治療
心不全患者数は、高齢化に伴い増加傾向。
AFとASは、加齢で増加する疾患。
NT-proBNP÷4=BNP
(NT-proBNP≧1000なら÷5)
BNPは腎機能低下でも結構上がる
AFある人だと、心不全でなくても100-150程度にはなる。
エンレスト使用するとBNP上がるので、NT-proBNP測るようにする。
HFrEFは薬が確立しているので、実はHFpEFと予後が同等。
HFrEFの治療薬 ～Fantastic four～
①βブロッカー
②ACE-I、ARB、ARNI
③アルドステロン拮抗薬(MRA)
④SGLT2阻害薬
①βブロッカー
…内因性交感神経刺激なし。脂溶性→BBBを通過して中枢から効果あり。
真菌酸素消費量を低下させ、心筋虚血を緩解させ、心筋梗塞への移行を減少させる。安静時心拍数70bpm未満を目標に早期から投与開始。
禁忌：低血圧、徐脈性不整脈
・ビソプロロール（メインテート🄬）2.5～5.0mg/日 朝 （ビソノテープも）
β1選択的…喘息患者にも使える、脈圧↓、頻脈性AFなどへのrate control目的
・カルベジロール（アーチスト🄬）5～20mg/日 朝
β1・β2、αブロッカー
適応：OMI、EF低下例
血行動態を変えずに新保護を期待したいときに使う。喘息には禁忌。
②ACE-I、ARB
心腎不全ありの人には◎
だが、高K血症には注意が必要。
※Cr≧3だとさらに腎不全のリスクあり。
ナトリウム利尿ペプチド系：
血管抵抗の減少や利尿・Na利尿をもたらすため心保護に働く。
低血圧患者さんには注意。
エンレスト400mgがmax容量
③MRA(Ald拮抗薬)
K保持性利尿薬だが、利尿薬としての作用よりほぼ降圧薬として使われる。
RAS系の最後をブロックして、線維化に働くアルドステロンを拮抗。
※ARBはその上流をブロックするのでアルドステロンも減るのではと思うけれど、アルドステロンブレイクスルーが起こってアルドステロンは減らない。
ロケルマ内服でK下げながら、RAAS阻害薬とMRA内服させることが推奨され始めている。
・スピロノラクトン（アルダクトン🄬）
1st choice、安価
・エププレノン（セララ🄬）
スピロノラクトンで女性化乳房(0.1-5%)出たら使う。
スピロノラクトンよりもエププレノンの方が選択的。
・エサキセレノン（ミネブロ🄬）
心不全には適応外。降圧薬として使用。かなり降圧作用強い。
④SGLT2阻害薬 （フォシーガ、ジャディアンス）
副作用：
・低血糖
・腎盂腎炎・フルニエ壊疽・敗血症
・脱水
・尿路感染症
・ケトアシドーシス…尿ケトンと血ガス測定する
・骨格筋現象のデータもあり、フレイル患者さんには注意
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