股関節OAを診る上で必要な知識⑥深部臀部症候群(deep gluteal syndrome：DGS)

股jt後面の痛みは、股jt前面や側面の痛みに比べて頻度は低いかもしれないが、股jt運動の解剖学と神経運動学が向上したため、ますます認識されつつある。腰椎病理は、股jtの関節包がL2～S1の神経根からの感覚神経によって内在するので、しばしば側方または股jt後面痛として存在しし得る。しかし、エル・バルズーヒらは坐骨神経の障害を伴う腰痛を持つ158人の患者のうち、50人(32％)はMRIで対応する腰痛の病変を認めなかったと報告している。殿部後面痛や非椎間板性坐骨神経痛(坐骨神経痛様の痛み)はL4からS3までの坐骨神経に関わるあらゆる病変によって引き起こされる可能性がある。したがって、後方股jt痛の痛みは坐骨神経痛と区別することがしばしば困難である。
約90年前、坐骨神経痛は梨状筋の炎症により仙腸関節痛を発症し、その結果坐骨神経を刺激するのではないかと報告された。ロビンソンは1947年に梨状筋の異常によって起こる非椎間板性坐骨神経痛(二次的な坐骨神経痛)を「梨状筋症候群」を名付けた。しかし多くの非椎間板性殿部痛の患者には坐骨神経の損傷を示す明確な証拠がないため、臨床病理学的に異なる疾患として議論の的となっており、その結果、過小診断されているのか過剰診断されているのか意見が分かれている。
1999年、マクローリーとベルは、股jt後面の痛みは股jt後面の深殿部空間の様々な構造によって坐骨神経または他の神経の巻き込みから生じる可能性があるとして、梨状筋症候群に代わる用語として「深部殿筋群症候群(Deep gluteal syndrome：DGS)」を提案した。

深部殿部空間
　深部殿部空間は、以下の組織に囲まれている。後方に大殿筋、前方に寛骨臼後柱、股jt包および大腿骨近位部、大腿方形筋、外側に粗線外側唇および殿筋粗面、内側に仙結節靱帯および肝鎌状筋間膜、上方に小坐骨切痕(坐骨切痕の下縁)、下方に坐骨結節におけるハムストリングスの近位起始部が境界となっている。この空間には、尾側から末梢へ順に、梨状筋、上双子筋、内閉鎖筋、下双子筋、大腿四頭筋が位置しており、上殿神経、下殿神経、坐骨神経、後大腿皮神経、陰部神経が、深部殿部空間を横断する。
最近では、内閉鎖筋症候群、大腿筋膜張筋症候群、近位ハムストリングス症候群が坐骨神経痛に似た痛みを引き起こすことが認識され、DGSの概念に含まれるようになった。マクローリーとベルによって報告されているように、梨状筋症候群はDGSの1つの要素に過ぎず、梨状筋とは関連しない幅広い骨盤状態が同様の症状を引き起こす可能性がある。それにもかかわらず、用語上の混乱があり、一部の著者は梨状筋症候群の同義語としてDGSを使用している。
　DGSの概念は、神経の陥入による股jt後面の痛みについての理解を従来の梨状筋症候群のモデルを超えたものである。その臨床症状には、殿部後面の痛みを引き起こす坐骨神経の巻き込みや、会陰部、肛門周囲、性器の痛みを引き起こす坐骨神経の巻き込みが含まれる。DGSは決定的な診断基準がないため、しばしば診断されなかったり、類似した症状を持つ他の疾患と間違えられたりする。この総説では、坐骨神経痛巻き込みを伴うDGSを、梨状筋症候群、内閉鎖筋症候群、大腿骨インピンジメント、近位ハムストリングス症候群と区別し、それぞれの症状の性質、診断アプローチ、治療法について検討している。
　脊髄病因を除外した後、骨盤のMRI検査は、DGSの診断に役立ち、神経を巻き込む病理学的状態を特定するのに有用である。それは安静、誘発動作の回避、薬物療法、注射、および理学療法などの集学的治療により、保存的に治療することができる。保存療法を行っても症状が持続または再発する場合や、坐骨神経を圧迫している腫瘤がある場合には、内視鏡または開腹手術による除圧が推奨されている。
疫学に関する考慮事項
　フィラーらは、坐骨神経痛で診断のつかなかった239人の患者をMRIで再評価し、67.8％の患者が梨状筋症候群、4.7％が近位ハムストリングス症候群、3.0％が陰部神経の陥入、1.7％が坐骨腫瘍、1.2％が骨折を伴う仙腸炎と最終診断されたと報告している。

梨状筋症候群
　梨状筋症候群とは、坐骨神経が骨盤出口部で梨状筋をはじめとする股jt外旋筋群により圧迫や刺激を受け、坐骨神経支配域に疼痛や麻痺を惹起する疾患群と定義されている。梨状筋症候群という病名を初めて用いたのは1947年のRobinsonであり、梨状筋の解剖学的破格の存在下に外傷が加わる事により発症する病態の報告から始まった。
　坐骨神経は人体最大の末梢神経であり、第4腰神経から第3仙骨神経により構成される。坐骨神経は梨状筋の下方で大坐骨孔を通り、大殿筋の下を外方に走行する。梨状筋と坐骨神経の解剖学的位置関係には破格の存在が知られており、Beatonが6つの型に分類している。

タイプaが最も多く、タイプb・cがこれに続く。タイプe・fは理論的に推測したもので実際には認めなかったと報告している。梨状筋症候群は、坐骨神経が2つに分かれ腱様の梨状筋内を貫通するタイプのものに発症しやすいとされているが、明らかな解剖学的異常を認めない例も存在する。このような例においては、股jtの運動に伴う坐骨神経の絞扼や、梨状筋の強い収縮、長期にわたるスパズムの結果起こる絞扼などの外的因子が考えられ、双方の可能性を念頭において対処する必要がある。
　梨状筋症候群は定義上坐骨神経の絞扼とされているが、解剖学的には梨状筋を中心にその他の神経の絞扼点(entrapment point)が存在している。梨状筋の上方に形成される梨状筋上孔を上殿神経が、梨状筋の下方に形成される梨状筋下孔を坐骨神経と下殿神経が通過する。これらの神経が絞扼されるとそれぞれの神経に応じた臨床症状が出現する。
　Robinsonは本疾患に特徴的な症候として、殿部の外傷の既往、殿部から下肢に伸びる疼痛、下肢牽引による疼痛軽減、梨状筋部のソーセージ用の腫瘤の触知、ラセーグ徴候陽性、殿筋の萎縮の、6項目を挙げている。
　本疾患に特徴的な誘発テストとしては、フライベルグテスト(Freiberg test)、パーステスト(Pace test)、ならびに股jt内旋位でのSLR testがある。

中宿らは本疾患に特徴的な圧痛部位として、梨状筋(95.4％)、双子筋(34.5％)、大腿方形筋(23.0%)、多裂筋(47.7％)、仙腸jt(79.1％)を上げており、フライベルグテスト、パーステストの陽性率がそれぞれ86.2%および1.0%であったのに対し、骨盤固定下ではそれらのうち18.7%および100%に疼痛の軽減ないし消失を認めたと報告している。これらの事から、梨状筋症候群の発症要因に仙腸jtが関与している事が考えられる。中宿らは梨状筋症候群の発症機転について、仙腸jt由来の梨状筋症候群、椎間jt由来の梨状筋症候群および梨状筋単独の梨状筋症候群の3つに、大きくタイプ分類をしている。
　梨状筋症候群に対する保存療法はブロック注射が一般的であるが、近年運動療法による神経除圧と滑走性の改善による効果が報告されている。
仙腸jt由来の梨状筋症候群
　梨状筋症候群の約8割に仙腸jtの圧痛を認め、多くのケースで仙腸jtの変性や不安定性が要因となっている。仙腸jtの前方はL4・L5・S1 神経前枝が支配し、後方はL5・S1・S2神経後枝外側枝が支配している。仙腸jtに生じた侵害刺激が、L5・S1・S2に支配されている梨状筋、双子筋、多裂筋および大腿方形筋に反射性攣縮を生じさせる。
　また、仙腸jtの炎症や不安定性は、後仙腸ligに起始する多裂筋の反射性攣縮により後仙腸ligの感受性を高め、L5・S1・S2神経後枝外側枝により外旋筋群の反射性攣縮を引き起こし、反射サイクルを助長する。
　梨状筋症候群の多くはこのタイプに区分され、運動療法としては、深層外旋筋群の攣縮除去、前仙腸ligおよび後仙腸ligを中心とした仙腸jtの拘縮改善、不安定性に対する仙腸jtの固定を行う。
椎間jt由来の梨状筋症候群
　深層外旋筋群の支配神経がL5・S1・S2であるため、L4・L5から分枝する脊髄神経後枝内側枝に支配されるL5/Sの椎間jtに対し何らかの侵害刺激が生じると、L5内側枝を介して、深層外旋筋群や多裂筋に反射性攣縮を引き起こす事が考えられる。
　仙腸jtに圧痛がなく、L5/S椎間jtに圧痛を認める梨状筋症候群はこのタイプに分類される。運動療法としては、深層外旋筋群の攣縮除去、L5/Sを中心とした椎間jtの拘縮改善と共に多裂筋の攣縮除去を行う。
梨状筋単独の梨状筋症候群
　長時間の座位や歩行などをきっかけとして急性発症するが、ブロック注射や梨状筋の攣縮除去により神経の滑走性が改善すると、疼痛が消失する。
　具体的な外旋筋群のリラクセーションは、筋の走行と股jtの骨頭中心との関係を考慮し、梨状筋では軽度股jt内転位、双子筋では股jt中間位、大腿方形筋では軽度股jt外転位で、外旋反復収縮運動を行う。
梨状筋症候群に対する検査
　梨状筋の緊張性収縮のため、患者が仰臥しているときに患脚の持続的な外旋が認められることがある。
　梨状筋症候群では、梨状筋領域に触知可能なソーセージ状の腫瘤や同側の殿部の萎縮が見られることがあり、ハムストリングス損傷の患者では、ハムストリングス腱の肥厚や坐骨結節上の筋欠損が見られることがある。
　座位梨状筋ストレッチテストは、股jtを90°で屈曲させ、膝を伸ばした状態で、内旋させた股jtを内転させると痛みが生じる場合に陽性となる。
内閉鎖筋症候群
　短外旋筋の中には内閉鎖筋（ないへいさきん）があり、そこには膀胱（ぼうこう）が吊り下がり膀胱括約筋（ぼうこうかつやくきん）と連動しており、内閉鎖筋を切断してしまうと尿漏れを起こす原因にもなることがある。
　人工股関節置換術を施行する際に、後側方進入法を施行すると、内閉鎖筋を含む股jt短外旋筋群を切離することになる。大腿骨側の展開が良好で、機種を選ばないため、多く用いられている進入法であるが、泌尿器系にも影響が出る可能性があるため、注意が必要である。
人工股関節全置換の進入法については股関節OAを診る上で必要な知識②にまとめているので、ご参照ください。

大腿骨寛骨臼インピンジメント：FAI
　FAIについては、股関節OAを診る上で必要な知識①にまとめてあるので、ご参照下さい。

近位ハムストリングス症候群
　大腿後面では、坐骨神経は大内転筋の表層を通っているが大腿二頭筋、半腱様筋、および半膜様筋からなるハムストリングスの深部を通っている。ハムストリングスは、半膜様筋、大腿二頭筋長頭が直接坐骨結節に付着している。半腱様筋は大腿二頭筋長頭腱から起始し、下内側に走行している。半膜様筋腱は坐骨結節の上外側面と大腿二頭筋の結合腱に付着している。坐骨神経は、恥骨結節または半膜様筋腱の外縁から約1.2㎝外側に位置する。したがって、ハムストリングスの近位部分は坐骨神経に近い。
　ハムストリングス近位部の腱の病変は、坐骨神経を刺激したり、巻き込んだりする原因となる。これは坐骨結節のレベルで神経と筋肉が密接な関係にあるためである。多くの症例は、ハムストリングス腱への反復ストレスに関連しており、ランニング、キック、ジャンプを含むスポーツ活動の2/3の患者では、MRIで坐骨神経に高い信号強度が確認されなかったにもかかわらず、非損傷者と比較して坐骨伝導性に有意な障害があったと報告されている。ハムストリングス近位部症候群になりやすい条件としては、部分断裂、完全断裂、ハムストリングス腱炎などが挙げられる。ハムストリングスを損傷した患者の中には、手術時に坐骨神経を絞扼しているタイトな線維バンドが見つかることがある。
近位ハムストリングス症候群に対する検査
　座位または対側臥位で股jtを屈曲させた状態で患部の坐骨部を触診すると、坐骨外側または坐骨結節に痛みがあり、坐骨インピンジメントまたは近位ハムストリングス症候群が疑われる。
アクティブハムストリングステストは、近位ハムストリングスの損傷によりハムストリングスの筋力と活動性が選択的に損失をもたらす可能性があることを仮定にしている。近位ハムストリングス症候群の患者では、座位での30°の抵抗膝屈曲時に膝屈曲の弱さと抵抗膝屈曲時の痛みの再現がみられることがあるが、90°では見られない。
陰部神経の陥入
陰部神経の詳細は、股関節OAを診る上で必要な知識⑤に記載しているので、ご参照ください。

坐骨腫瘍
坐骨原発の骨腫瘍は、日常診療では比較的稀であり、その手術的治療による進入法は、一般的に前内側進入法や後方進入法が行われているようである。しかし、進入法をはっきりと記載している文献は数少ない。玉沢らは、X線像にて坐骨に異常陰影を認め， 股jt手術によく用いられるGibsonの皮切にて病巣掻爬・骨移植術を行い、病理組織診断を得た2症例を経験しており、東北整形災害外科紀要にて報告している。
仙腸関節炎
　仙腸関節炎(仙腸関節障害)については、腰痛を診る上で必要な知識②をご参照ください。

引用・参考文献
Jung Wee Park他)：Deep gluteal syndrome as a cause of posterior hip pain and sciatica-like pain、The Bone&Joint Journal、第102-B第5巻、2019
林典雄他監)、熊谷匡晃執)：股関節拘縮の評価と運動療法、運動と医学の出版社、2020年
秋田恵一他）：運動器臨床解剖学―チーム秋田の「メゾ解剖学」基本講座―、全日本病院出版会、2020年