アセスメント初心者でも安心！瞬速でわかる記録作成の基本
こんにちは！
看護実習記録サポーターのめめこです！
看護実習で必須の「アセスメント」。
でも、初心者にとっては「何をどう書けばいいのか」「何を根拠に考えればいいのか」と悩むポイントが多いですよね。
本記事では、アセスメント初心者でもスムーズに記録を作成できる基本のコツを紹介します！
実習中の忙しい時間でも簡単に活用できる内容なので、ぜひ参考にしてみてください。
1. そもそもアセスメントって何？
アセスメントとは、患者の状態や観察データをもとに、患者の問題やニーズを分析し、判断することです。
実際の記録では、以下のような要素を含みます：
患者の状態や背景
バイタルサイン、症状、訴えなどのデータ
データに基づく問題の特定
例：発熱による感染のリスク、栄養不足など
問題の原因や背景
例：食事摂取量低下によるエネルギー不足
アセスメントを記録に反映することで、患者に適切なケアを提供する基盤を作れます。
2. 瞬速でわかる記録作成の基本ステップ
初心者がアセスメントをスムーズに書くためには、順序立てて考えることが大切です。以下のステップに沿って進めてみましょう！
ステップ1：患者の状態を観察・収集する
まずは、患者の状況をしっかり把握することからスタート。観察データを整理すると、記録が書きやすくなります。
バイタルサイン（体温、血圧、脈拍、呼吸数）
患者の訴え（痛み、食欲低下、疲労感など）
行動や表情（眠そう、食事を残しているなど）
ポイント：主観的データ（患者の訴え）と客観的データ（測定値）を両方含める。
ステップ2：問題を見つける
収集したデータをもとに、患者の抱えている問題を洗い出します。
たとえば、「体温が38.5℃で咳をしている」場合、考えられる問題は以下のようなものです：
発熱による不快感
感染症のリスク
コツ：データをそのまま記録するのではなく、「何が問題か？」を具体的に書くようにしましょう。
ステップ3：根拠を明確にする
問題を特定したら、その問題がなぜ起きているのか、根拠を考えます。
教科書や実習で学んだ知識を活用して、問題の原因を論理的に説明します。
例：
問題：「体温が高く、顔面紅潮が見られる」
根拠：「発熱は体内の炎症や感染症の兆候であるため、早期対応が必要」
根拠を明確に書くことで、記録の説得力がアップします！
ステップ4：解決策やケア計画を書く
最後に、特定した問題を解決するための具体的なケアや目標を記録します。
例：
ケア計画：「体温をモニタリングし、解熱剤の使用を検討する」
目標：「患者の体温を36.5～37.0℃に維持する」
患者の状態に合わせて、現実的で具体的なケアを提案しましょう。
3. 実習で役立つ記録のテンプレート
初心者でも簡単にアセスメントを記録できるテンプレートを用意しました！
アセスメント記録用テンプレート
【患者の状態】
- バイタルサイン：
- 患者の訴え：
- 行動・表情：
【特定した問題】
- ○○のリスクがある
- ○○による不快感
【問題の根拠】
- ○○のデータや理論に基づき、問題の原因を説明
【ケア計画】
- ○○を行い、△△の状態を改善する
このテンプレートを使えば、何をどう書けばいいのか迷わずに済みます。
4. アセスメント作成のよくある悩みと解決策
悩み1：「根拠が思いつかない」
→ 解決策：教科書や先輩の記録を参考にする。普段からメモをとって知識を蓄積しておく。
悩み2：「問題が多すぎて優先順位がわからない」
→ 解決策：患者の安全に直結する問題（例：呼吸困難、感染症の兆候）を優先的に記録。
悩み3：「何を書いても曖昧になってしまう」
→ 解決策：観察データに基づき、「具体的な根拠」を考える習慣をつける。
5. 瞬速アセスメントのコツを活かして実習を乗り切ろう！
アセスメント初心者でも、ポイントを押さえれば記録作成は決して難しくありません。
今回紹介したステップやテンプレートを活用すれば、スムーズかつ効率的に記録を完成させることができます。
実習中の時間は限られていますが、正しい方法を身につけておけば、余裕を持って対応できます。
自信を持ってアセスメントに取り組み、実習を成功させましょう！