時短のプロになる！看護実習記録を簡単に仕上げるテクニック
こんにちは！
看護実習記録書き方サポーター★めめこです！
看護実習記録の作成に追われて、夜更かしをしてしまうことはありませんか？記録作成は看護学生さんにとって欠かせない課題ですが、時間がかかると心身の負担になります。本記事では、看護実習記録を効率的に仕上げるテクニックを、具体的な事例を交えてご紹介します。
1. 記録作成の目的を再確認する
記録作成は、ただの作業ではありません。患者さんの状態を正確に把握し、看護計画を適切に立てるための重要なプロセスです。そのため、何を書くべきかを明確にすることが時短の第一歩です。
例えば、SOAP形式を使用する場合：
S（主観的データ）: 患者の発言や主訴（例：“今日は少し頭痛がする”）。
O（客観的データ）: バイタルサインや観察結果（例：体温37.8°C、顔色不良）。
A（アセスメント）: 状態の分析（例：発熱と関連する脱水の可能性）。
P（計画）: 必要なケアや指示（例：水分補給の促進と経過観察）。
ポイントは、情報を網羅するのではなく、実習の目標や患者さんの問題点に関連したデータに絞ることです。
2. 実習中にメモを活用する
実習中に取るメモの質を向上させることで、記録作成のスピードが飛躍的に向上します。メモには以下のような工夫を取り入れましょう。
メモの工夫例
観察ポイントを事前に整理する:
実習開始前に患者さんの状態や病状を予測し、観察すべきポイントをリストアップ。
例: 褥瘡リスクが高い患者なら、皮膚の状態や体位変換の頻度を重点的に記録。
略語や記号を活用する:
書く時間を短縮するために、自分がわかる略語や記号を使用。
例: BP (血圧), HR (心拍数), ↑ (上昇), ↓ (下降)。
リアルタイムで記録:
実習中に気づいたことをその場でメモする。
例: 患者が食事を残した際に“摂食量50%、理由：食欲低下”と即座に記録。
3. テンプレートを活用する
効率的な記録作成には、テンプレートの活用が欠かせません。あらかじめ項目が整理されたテンプレートを使うことで、必要な情報を書き漏らす心配がなくなります。
テンプレートの具体例
SOAP形式テンプレート
S：患者の主訴や発言
O：バイタルサイン、観察結果、検査データ
A：状態の解釈、看護問題の分析
P：実施したケアと計画
フォーカスチャーティング
D：主観的データと客観的データ
A：実施した看護ケア
R：ケアの結果と患者の反応
これらを自分の実習環境に合わせてカスタマイズするとさらに効果的です。
4. 看護記録アプリやツールを活用する
現代の技術を活用することで、記録作成の時間を大幅に短縮できます。
おすすめツール
音声入力アプリ: 記録の下書きを音声入力で素早く作成。
例: 実習中に記録しきれなかった内容を帰宅後に音声で入力。
クラウドメモアプリ: 実習中のメモを一元管理。
例: Google KeepやEvernoteを使って、観察メモを整理。
5. 実習終了後の振り返りを習慣化する
記録作成は、実習中の観察力と判断力が鍵です。振り返りを定期的に行うことで、必要な情報を迅速に整理できるようになります。
振り返りのステップ
その日の実習内容を簡単に整理:
例: “午前中は清拭、午後は輸液管理”。
自分の記録の質を評価:
書き漏らしや情報過多をチェック。
次回の改善点を考える:
例: “観察項目を具体化してメモを効率化”。
事例: 実習中の患者Aさんの場合
状況
患者Aさん（80歳、女性）は脳梗塞後遺症で左半身麻痺があり、褥瘡予防が課題でした。
記録例
S: “左足の付け根が痛い”と患者が訴え。
O: 左足の付け根に赤みあり、体位変換が4時間以上行われていない。
A: 体圧分散が不十分で、褥瘡リスクが高いと判断。
P: 体位変換の頻度を2時間ごとに設定し、クッションを使用。
このように具体的かつ簡潔にまとめることで、記録作成の効率が上がります。
ちょっとの記録例ではわかりにくいな…という学生さんにはこちらがおすすめです！
看護実習記録の事例集がたくさんあり、実習メモやアセスメント、周手術期のテンプレートもあるので、事前準備が楽になります！
もちろん、ChatGPTを使って実習記録の時短もかないます！
まとめ
看護実習記録の時短には、“目的を明確にする”“メモを活用する”“テンプレートを利用する”といった工夫が必要です。さらに、アプリや振り返りの習慣化で効率を高めることができます。これらを実践し、看護実習の負担を軽減しましょう！