拘縮はこう考えて，こうする！！

こんにちは，リハ研です．
皆さんは日々拘縮の方に対応していますか？
拘縮はなかなか変化も出ずらいですが，ただ対応していてもよくなりません．
よく言われるのが肩関節周囲炎は自然軽快すると言われたりします．
確かに自然経過していきますが，それであればリハビリを提供する必要はないのではないですか？

そうではないと思います．
炎症管理や疼痛コントロールなど理学療法士だからこそできることがあるはずです！
そのためには拘縮に関して病態を把握する必要があります．

そこで今回は拘縮について紹介していきます！

１，拘縮とは？

拘縮は皮膚，骨格筋，関節包，靱帯などの関節周囲軟部組織 が器質的に変化し，その柔軟性や伸張性が低下したことで生じ た ROM 制限である．

沖田実，関節可動域制限の発生メカニズムとその治療戦略
理学療法学　第 41 巻第 8 号　523 ～ 530 頁，2014 年，

このように拘縮に関与する病巣部位は多岐にわたるため，治療に難渋することが多いとされています．

しかし，骨格筋と関節包は関節運動の生理的制限として寄与が高いと報告されていることも多く臨床で拘縮を考えるときはそれらの組織にアプローチをかけることが多いと思います．

それを裏付ける研究として，

ラットの実験では膝関節 を屈曲位で不動化すると 2 週後まで １），足関節を底屈位で不動化すると4 週後まで ２），骨格筋が拘縮の責任病巣の中心であることがあきらかとなっており，それ以上の不動期間になると， 関節包が拘縮の責任病巣の中心になるとされている

１）Trudel G, Uhthoff HK: Contractures secondary to immobility: Is the restriction articular or muscular? An experimental longitudinal study in the rat knee. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81: 6‒13
２）岡本眞須美，沖田　実，他：不動期間の延長に伴うラット足関節 可動域の制限因子の変化─軟部組織（皮膚・筋）と関節構成体由 来の制限因子について─．理学療法学．2004; 31: 36‒42

つまり，経過期間によって拘縮の原因組織が変化してくるため問診による罹患期間の聴取が非常に重要になります．

２，拘縮は3種類に分けられる

まず，皆さんに考えていただきたいのが，
拘縮は”皮膚性拘縮”と”筋性拘縮”と”関節性拘縮”に分けられます．
ではそれぞれの拘縮がどのくらいの期間で起こるのか紹介します．

１）皮膚性拘縮
　　皮下組織は脂肪細胞を多く含んでおり，その間隙にコラーゲンが存在．
　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　不動に曝されると皮下組織の脂肪細胞が萎縮・消失に加えて，
　　　その間隙を埋めるようにコ ラーゲンの増生が認められる．
　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　線維化の発生（拘縮）
　が一般的な皮膚性拘縮の病態です．
期間としては，

線維性結合組織の占める割合は不動 1 週で有意に高値を示す

中野治郎：皮膚の変化に由来した拘縮，関節可動域制限（第 2 版）─病態の理解と治療の考え方．沖田　実（編）．三輪書店，東京， 2013，pp. 79‒92

つまり，短期間でも皮膚性の拘縮は起き始めているので初期から拘縮を考慮した介入が必要になります．

２，筋性拘縮

不動4週後は筋原繊維の配列の乱れやZ帯の断裂・蛇行が顕著になる

Baker JH, Matsumoto DE. Adaptation of skeletal muscle to immobilization in a shortened position. Muscle Nerve. 1988 Mar;11(3):231-44. doi: 10.1002/mus.880110308. PMID: 3352658.

不動4週後では不動1週後よりコラーゲン含有量の有意な増加が見られる

片岡英樹，沖田　実，他：骨格筋の変化に由来した拘縮，関節可 動域制限（第 2 版）─病態の理解と治療の考え方．沖田　実（編）． 三輪書店，東京，2013，pp. 93‒134

つまり，4週程度経過すると筋による拘縮が出来上がっている可能性があります．

３，関節性拘縮

不動4週後は不動1,2週後よりも有意な増加を認める

中野治郎：関節包の変化に由来した拘縮，関節可動域制限（第 2 版）─病態の理解と治療の考え方．沖田　実（編）．三輪書店，東京， 2013，pp. 150‒165.

関節包においても コラーゲンの増生に起因した線維化の発生・進行が関節性拘縮 の病態に関与することが考えられます．

この3つの拘縮の病態が主に考えられますが，どれも4週という比較的短い期間で起こってしまいます．

そのため，早期からのROM訓練が非常に重要になります！

３，拘縮の治療戦略

拘縮の予防・改善効果の エビデンスが示されているストレッチや温熱療法，超音波療法 などといった治療戦略においても頻回な治療の継続が必要となる

１，沖田　実，中野治郎，他：他動的伸張運動（CPM）による拘縮の 予防効果─ラットヒラメ筋の筋内膜コラーゲン線維網の形態変化 から─．日本物理療法学会誌．2005; 12: 61‒66. 
２，Kondo Y, Nakano J, et al.: Effects of prolonged stretching and thermotherapy on muscle contracture of immobilized rat soleus muscle. J Phys Ther Sci. 2012; 24: 541‒547. 
３，Okita M, Nakano J, et al.: Effects of therapeutic ultrasound on joint mobility and collagen fi bril arrangement in the endomysium of immobilized rat soleus muscle. Ultrasound Med Biol. 2009; 35: 237‒244

と報告されています．
これを考えるとリハビリの頻度も週1回では足りないことが考えられ，
外来などでも患者さんに週2,3回の通院頻度の提案が必要になってくるかと思います．
また，拘縮初期は多くは筋緊張が高まることによる筋性拘縮が圧倒的に多い印象です．

そのため，物理療法などを用いることもそうですが，等尺性収縮などを用いて筋緊張の改善を図る必要があります．

本日は以上になります．
拘縮は変化が出づらいので難しく感じる若手セラピストも多いと思いますが，病態を把握しリハビリを進めていけば治療の糸口が見えてくると思います．