理学療法ケーススタディ：被殻出血（ブルンストローム右上肢下肢Ⅱ）

1. 患者情報
   - 年齢、性別：65歳、男性
   - 診断名：左被殻出血（右片麻痺）
   - 手術：保存的治療（血腫量が少なく、手術適応外）

2. 現病歴
   発症前日の夕方から頭痛を自覚。翌朝、起床時に右半身の脱力感と言語障害を認め、救急搬送。頭部CTにて左被殻出血と診断され、急性期病院に入院。発症後3週間の急性期治療を経て、回復期リハビリテーション病棟へ転院。

3. 既往歴
   高血圧（10年前から内服加療中）、2型糖尿病（5年前から内服加療中）

4. 社会背景
   妻と二人暮らし。元会社員（定年退職後）。趣味は園芸と読書。自宅は2階建て一軒家。

5. 理学療法評価（回復期病棟転院後7日目）
   - 疼痛評価：安静時・動作時ともにNRS 0/10
   
   - ブルンストロームステージ（右）：
     上肢Ⅱ：随意的な上肢の動きはないが、肩甲帯の動きあり
     手指Ⅱ：随意的な手指の動きはないが、わずかな屈曲あり
     下肢Ⅱ：随意的な下肢の動きはないが、股関節と膝関節に連合反応あり
   
   - 関節可動域検査（右/左）：
     肩関節屈曲90°/180°、外転80°/180°
     肘関節屈曲135°/145°、伸展0°/0°
     股関節屈曲100°/120°、伸展0°/10°
     膝関節屈曲120°/135°、伸展-5°/0°
     足関節背屈5°/15°、底屈40°/45°
   
   - 徒手筋力検査（右/左）：
     上肢近位筋1/5、上肢遠位筋1/5
     体幹筋2/5
     下肢近位筋2/5、下肢遠位筋1/5
   
   - 深部腱反射：右上下肢で亢進
   - 筋緊張：右上下肢で軽度痙性（Modified Ashworth Scale：1+）
   - 感覚：表在感覚・深部感覚ともに右上下肢で中等度鈍麻
   - 高次脳機能：軽度注意障害、軽度右半側空間無視
   - バランス評価：座位保持可能（支持あり）、立位困難
   - 歩行能力：歩行不可
   - FIM：運動項目18/91点、認知項目25/35点、合計43/126点
   
   - 詳細な動作分析：
     起居動作（最大介助）：
     • 寝返り：体幹の右回旋が困難で、左上肢での引き込み動作に頼る傾向あり
     • 起き上がり：右上肢の支持が不可能で、体幹の屈曲と回旋が不十分。左上肢と介助者の力に依存

     座位（支持あり）：
     • 体幹の右側への傾斜あり
     • 右上肢の支持なし
     • 座位保持時間は介助下で5分程度

     移乗動作（最大介助）：
     • 起立：右下肢での支持が不可能で、左下肢に全体重をかける
     • 方向転換：右足部のクリアランス不足により、すりつぶし様の動きとなる
     • 着座：体幹コントロール不良で、勢いをつけての着座となりやすい

     起立動作（最大介助）：
     • 前傾姿勢の形成が不十分
     • 右下肢での荷重が困難で、左下肢に過度な負担がかかる
     • 殿部離床後、体幹の伸展が不十分で前傾位のまま

     立位（介助下）：
     • 右下肢の膝折れあり
     • 右足部の接地不十分（前足部のみでの接地）
     • 体幹の右側への傾斜顕著

     歩行（最大介助）：
     • 歩行器等の使用でも自立歩行は不可能
     • 右遊脚期：股関節と膝関節の屈曲不十分でクリアランス低下
     • 右立脚期：膝折れあり、右足部の接地不良（前足部接地）
     • 体幹の右側への傾斜が著明で、バランスの崩れやすさあり

6. 問題点
   インペアメントレベル：
   - 右片麻痺（ブルンストロームステージ上下肢Ⅱ）
   - 右上下肢の筋力低下
   - 右上下肢の関節可動域制限
   - 右上下肢の感覚障害
   - 右上下肢の痙性
   - 体幹機能低下
   - 注意障害、右半側空間無視

   ディスアビリティレベル：
   - 基本動作能力の低下（座位、立位、移乗、歩行）
   - ADL全般の介助レベル

   ハンディキャップレベル：
   - 社会参加の制限（趣味活動の中断）
   - 家庭内役割の喪失

7. 目標設定
   長期目標（8週後）：
   - 監視下での歩行器歩行が可能となる（50m程度）
   - ADLの一部自立（食事、整容など）
   
   短期目標（4週後）：
   - 座位保持の安定（支持なし15分）
   - 立位保持が可能（支持あり1分）
   - 移乗動作の介助量軽減（中等度介助→軽介助）

8. 理学療法プログラム
   - 関節可動域練習（右上下肢のROM改善）
   - 筋力増強練習（左上下肢、体幹）
   - 麻痺側随意性促通練習（ブルンストロームアプローチ）
   - 体幹機能練習（座位・立位バランス）
   - 基本動作練習（寝返り、起き上がり、座位、立位、移乗）
   - 感覚刺激（右上下肢の感覚再教育）
   - 高次脳機能へのアプローチ（注意トレーニング、視空間認知練習）
   - 起居動作練習：体幹回旋の促通、左上肢の効果的な使用方法の指導
   - 座位バランス練習：体幹の右側への傾斜改善、座位保持時間の延長
   - 移乗動作練習：安全な重心移動の方法、右下肢の支持性向上
   - 起立・着座練習：前傾姿勢の獲得、体幹伸展の促通
   - 立位バランス練習：右下肢の荷重促通、足部接地の改善
   - 歩行準備練習：右下肢のステップ動作、クリアランス改善

9. 経過
   2週目：
   - 座位保持時間が延長（支持あり15分→支持なし5分）
   - 右上肢の随意性わずかに改善（ブルンストロームⅡ→Ⅲ）
   
   4週目：
   - 立位保持可能（支持あり1分）
   - 移乗動作が軽介助レベルに改善
   - 右下肢の随意性改善（ブルンストロームⅡ→Ⅲ）
   
   6週目：
   - 平行棒内歩行練習開始（中等度介助）
   - ADLの一部で介助量軽減（食事動作など）
   
   8週目：
   - 歩行器歩行30m可能（軽介助）
   - FIM：運動項目40/91点、認知項目30/35点、合計70/126点

10. 考察
    本症例は左被殻出血による重度の右片麻痺を呈していたが、8週間の集中的なリハビリテーションにより、機能回復と ADL 改善が認められた。

    被殻出血後の運動機能回復について、Masiero ら（2007）は発症後3ヶ月以内の集中的なリハビリテーションが機能回復に重要であると報告している。本症例でも早期からの介入により、上下肢機能や基本動作能力の改善が得られたと考えられる。