突然発症重度頭痛：6時間以内に専門医判定付きCTを
Ottawa SAH Ruleや脊髄液検査（分光器を含む）において、前者では偽陰性率、校舎では偽陽性率が高く、価値は限定的であった。
CT普及率の高い日本では比較的容易だと思うが、休日などにぶち当たったとき、激しい頭痛発症後6時間以内の専門医判定付きのCTは困難な場合があるのかもしれない。特に、Covid-19流行や大規模災害発生時など救急搬送困難なときなど・・・
Walton, Matthew, Robert Hodgson, Alison Eastwood, Melissa Harden, James Storey, Taj Hassan, Marc Stuart Randall, Abu Hassan, John Williams, and Ros Wade. “Management of Patients Presenting to the Emergency Department with Sudden Onset Severe Headache: Systematic Review of Diagnostic Accuracy Studies.” Emergency Medicine Journal 39, no. 11 (November 2022): 818–25. https://doi.org/10.1136/emermed-2021-211900.
【目的】 画像診断技術の進歩により，外傷性のない突然の激しい頭痛で救急外来を受診し，くも膜下出血（SAH）が臨床的に疑われる神経学的に無傷の患者の管理には，不確実性と一貫性が生じている．このシステマティックレビューの目的は、これらの患者における診断戦略を評価することである。
【方法】 1時間以内に最大強度に達する激しい頭痛を有する神経学的に無傷の成人を評価するための決定規則または診断テストを評価する研究を対象とした。18のデータベース（MEDLINEおよびEmbaseを含む）を検索した。品質はQUADAS-2を用いて評価した。適切な場合には、診断精度の結果を統合するために、階層的二変量メタアナリシスが使用された。
【結果】 37件の研究が含まれた。 Ottawa SAH clinical decision rule を評価した8件の研究がプールされ、感度99.5％（95％CI 90.8～100）、特異度24％（95％CI 15.5～34.4）であった。頭痛発症から6時間以内のCTを評価した4つの研究がプールされた；感度98.7％（95％CI 96.5～100）、特異度100％（95％CI 99.7～100）。6時間を超えるCTの感度はかなり低かった（≦90％；2研究）。CT陰性後の腰椎穿刺（LP；分光光度法）を評価した3つの研究をプールした；感度100％（95％CI 100～100）、特異度95％（95％CI 86.0～98.5）．
【結論】 Ottawa SAH Rule は、ごく一部の患者において、さらなる検査を除外する。6時間以内に実施されたCT（神経放射線科医または日常的に脳画像を解釈する放射線科医の専門知識を有する）は、精度が高く、SAHを除外するのに十分である可能性が高い。
CT-LP経路は、SAHおよびいくつかの代替診断の検出において高感度であるが、LPでは偽陽性となる場合がある。
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‘Ottawa SAH clinical decision rule’:Bing検索
The Ottawa subarachnoid hemorrhage (OSAH) rule is a simple clinical decision rule with high sensitivity (95% CI 97.2–100.0%) to rule out SAH in patients who visited the emergency department complaining of acute peaking headache within an hour 1.
The rule consists of six items:
(1) age ≥ 40 years,
(2) neck pain or stiffness,
(3) witnessed loss of consciousness,
(4) onset during exertion,
(5) thunderclap headache (instantly peaking pain),
(6) limited neck flexion on examination 1.
キーメッセージ
このテーマで既に知られていること
ガイドラインでは通常、くも膜下出血を疑う頭痛症状を呈する患者に対して、頭部非造影CTの後に腰椎穿刺を行うことを推奨しています。
最近では、頭部CTが正常であった場合のルーチンの腰椎穿刺の必要性を疑問視する研究もある。
さらに、画像診断を指示するための判断基準も広く研究されている。
この研究で追加されたこと
今回のシステマティックレビューとメタアナリシスでは、オタワのくも膜下出血の臨床判断ルールは特異度が低く、不必要な検査を大幅に追加する可能性があることを明らかにしました。
頭痛発症から6時間以内に、神経放射線科医または日常的に脳画像を解釈する放射線科医が画像を評価する頭部CTは、非常に正確です。くも膜下出血の1例を特定するために、約658人のCT陰性患者がさらなる検査を受ける必要があります。
6時間以上経過した頭部CTは感度が低いため、追加検査は有益である可能性が高い。
神経放射線学の専門家がいない医療システムや環境では、文献にあるCT headの診断精度を臨床的な意思決定に反映させる際には注意が必要である。
本研究が研究、診療、政策に与える影響
頭痛発症から6時間以内に、神経放射線科の専門医のいる場所で頭部CTを撮れば、くも膜下出血を除外するのに十分であると思われる。
頭部CTの診断精度は、症状発現からの時間によって左右される可能性があるため、実際の診療ではこれを考慮し、今後の研究で調査する必要がある。
患者や医師が調査や診断の見落としの結果に対してどのようなリスク許容度を持つかは、今後も診療に反映されるであろう。
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Chat-GPT4によるdiscussion要約
急性の重篤な頭痛を持つ患者における臨床的意思決定を支援するためのOttawa SAH Ruleは、SAH陰性の患者の76％がCTやLPなどのさらなる検査を受け、その診断価値がないことが判明したため、偽陰性率が高く、医療資源の使用量が増加し、LPやCT照射に関連する有害事象の発生率が高くなりました。頭痛ピークまでの時間による患者のサブグループに関するエビデンスが不足しているため、頭痛の始まりの重要性を考慮すると、臨床実践に有益である可能性があります。
陰性CTの後にLP（分光光度法によるCSF分析を含む）は非常に感度が高かったが、偽陽性率は4.8％であった。キサントクロミアに対する視覚的検査よりも、分光光度法に基づくCSF分析の感度が高く、特異度が低いことが示唆された。2つの研究では、EDや入院への帰還を引き起こすLP関連の合併症の発生率が報告されていました（5％-10％）。頭痛発症後6時間を超えたCTの感度が低下するため、SAHの疑いが残る患者においてはLPが有益である可能性があります。また、CT-LPパスウェイは、SAHの同定にとどまらず、脳内出血、脳腫瘍、髄膜炎などの重要な病理学的状態の同定にも役立ちます。
頭痛発症後6時間以内の非造影CTは、頭部CT画像を定期的に解釈する神経放射線科医または放射線科医によって評価されることにより、SAHの同定に非常に正確であり、SAHの事後検査確率が非常に低いことが判明しました。このため、追加のSAH症例を発見するために非常に多数の患者（658人と推定）が検査を受ける必要があります。しかしながら、分光光度法を用いたLP結果の偽陽性率が比較的高いため、診断的な手続きの難しい付随瘤の診断につながる可能性があります。英国の臨床医の調査では、緊急医療の医師の方が神経専門医よりも、SAHを見逃すリスクに対して2.5倍以上のリスク許容度があることが報告されており（2.8％対1.1％；p=0.03）、後者は陰性CT結果に続いて定期的なLPを推奨する傾向にありました（74％対39％；p=0.01）。また、緊急医療の医師は頭痛発症後6時間以内にCTを行った場合、LPを省略する傾向があることが報告されています（35％対3％；p=0.002）。
COVID-19のために発行が遅れている国立健康保険制度及び臨床卓越機構の案では、症状発生後6時間以内にCT画像にSAHの証拠がない場合、LPは通常提供されず、代わりに他の診断を検討する必要があるとされています。しかし、小規模なセンターでは神経放射線科の専門家や頭部CT画像を定期的に解釈する放射線科医へのアクセスが制限されているため、早期のCTの正確性が低下する可能性があります。当該メタアナリシスに含まれる研究は、神経放射線科の専門家の支援を受けています。CT画像を診断的なディープラーニングアルゴリズム（人工知能）を用いて解釈することにより、センター間の一貫性を改善することができる可能性がありますが、高品質の研究で信頼性が確認されていません。
急性の重篤な頭痛を持つ患者のうち、症状発症後6時間以内にCTを受けた患者では、SAHの有病率が、急性の重篤な頭痛を持つ患者全体の中で（10.8％対7.0％）高かったことが判明しました。しかし、EDでの患者の評価時点でこの事前検査確率の差が存在するかどうかは不明です。症状の重症度に基づくトリアージはCTの待ち時間を短縮することができますが、真のSAHに関連する症状の重症度が早期の発表に寄与している可能性もあります。
このレビューの制限事項は、含まれる研究の方法と人口特性における相当な異質性でした。SAHイベントの希少性、見逃された診断、および代替の非SAH病理学的状態に関しては、患者数が不十分であったため、いくつかのメタアナリシスの結果に異質性がある可能性があり、他のメタアナリシスでは不確実性が過小評価される可能性がありました。
症状発症後数日で病院に来た小さなサブグループの患者に関する研究エビデンスが不足しているため、これらの患者のSAHの診断は特に困難です。これらの患者の評価方法に関するガイダンスと一貫性が欠如しています。