成人HIV治療・予防のための抗ウィルス薬：２０２４年推奨： International Antiviral Society–USA Panel
文字通り・・・ChatGPT4oによる翻訳・要約をまとめた
Gandhi, Rajesh T., Raphael J. Landovitz, Paul E. Sax, Davey M. Smith, Sandra A. Springer, Huldrych F. Günthard, Melanie A. Thompson, ほか. 「Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV in Adults: 2024 Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel」. JAMA, 2024年12月1日. https://doi.org/10.1001/jama.2024.24543.
重要性
新しいデータや新しい抗レトロウイルス薬および製剤が、HIV感染の予防と管理のために継続的に利用可能になっている。
目的
HIV治療および臨床管理、ならびにHIV予防に関する更新された推奨を提供すること。
方法
2024年の更新された合意推奨を提供するために、ボランティアの専門医科学者のパネルが任命された。文献の関連証拠は、PubMedおよびEmbase検索から特定され（初回検索で3998件のユニークな文献が得られ、そのうち249件が関連性があると判断された）、パネルメンバーによる文献の継続的なモニタリング、製品製造者から提出されたデータ、ならびに2022年6月から2024年10月までの査読付き科学会議で発表された研究から収集された。
結果
抗レトロウイルス療法は、HIV感染者全員に引き続き推奨される。ほとんどのHIV感染者に対しては、統合酵素鎖転移阻害薬（InSTI）、特にビクテグラビルまたはドルテグラビルと、2剤（場合によっては1剤）のヌクレオシドまたはヌクレオチド逆転写酵素阻害薬で構成される初期療法が推奨される。妊娠中や活動性のある日和見疾患など特定の臨床状況にある患者や、InSTIを服用できない患者に対しても推奨が行われる。治療は、ウイルス学的失敗、副作用、利便性、費用などの理由により変更が必要になる場合がある。日々の経口薬を服用したくない人や、日々の治療の服用継続が困難な人には、長時間作用型の注射療法が利用可能である。推奨事項には、検査室でのモニタリング、物質使用障害や体重変化の管理、心血管疾患予防のためのスタチンの使用が含まれる。HIV予防のために、経口薬（毎日または間欠的）および長時間作用型注射薬がHIV暴露の可能性が高い人々にとって効果的な選択肢である。さらに、HIV感染者の健康と福祉を維持するための新しい手段として、性感染症を防ぐためのドキシサイクリン曝露後予防や、薬物使用障害を治療するための戦略が推奨される。HIV感染の取得およびケアへのアクセスにおける格差が議論され、解決策が提案されている。
結論
HIV治療および予防のための新しいアプローチは、HIV流行を終息させるための追加の手段を提供するが、この目標を達成するためには、ケアへのアクセスにおける格差と不平等に取り組むことが必要である。
序文：効果的な抗レトロウイルス療法（ART）により、多くのHIV感染者は通常またはほぼ通常の寿命を全うすることが可能である。HIVの管理は引き続き進展しており、初期療法の選択肢の増加、治療切り替えの新たなアプローチ、共感染の効果的な管理戦略が存在する。また、HIV感染者における心血管疾患予防や性感染症（STI）の発生率を低下させるための新たな手段も利用可能である。HIV予防における曝露前予防（PrEP）は、最近の進展によりますます注目される分野である。一方で、物質使用障害（SUD）を持つHIV感染者のケアの改善や、HIVケアにおける格差の是正は依然として課題であり、優先事項である。本要約では、最新データに基づくHIV治療、臨床管理、および予防のための更新された推奨を提示し、さらなる注目とリソースが必要な課題を明らかにする。
要約: 抗レトロウイルス療法（ART）の推奨事項
ARTの推奨と初期治療
全てのHIV陽性者にはARTが推奨される（エビデンス評価: AIa）。
初期ARTには、高いウイルス抑制率、優れた耐容性、低い毒性、限られた薬物相互作用、高い耐性バリア、低い服薬負担を持つインテグラーゼ阻害剤（InSTI）（例: ビクテグラビル[BIC]またはドルテグラビル[DTG]）を含むレジメンが推奨される。
**TAF/TDF（TXF）とエムトリシタビン（FTC）またはラミブジン（3TC）（XTC）**は、推奨される初期レジメンのNRTI成分である（エビデンス評価: AIa）。
2剤レジメンとしてDTG/3TCが推奨されるが、以下の場合には使用すべきでない：ラミブジン耐性、HIV RNAが500,000コピー/mL以上、HBV重感染（エビデンス評価: AIa）。
妊娠中のART
妊娠中のHIV陽性者には即時ARTの開始が推奨される（エビデンス評価: AIa）。
妊娠中の推奨レジメンはDTG＋TAF/FTCまたはTDF/XTCである。代替レジメンとしてBIC/TAF/FTCも推奨される（エビデンス評価: BIIa）。
コビシスタット（COBI）を含む治療は妊娠中に使用すべきでない（エビデンス評価: AIIb）。
日和見感染症の治療中のART
大部分の日和見感染症では、治療開始後2週間以内にARTを開始することが推奨される（エビデンス評価: AIa）。
結核性髄膜炎やクリプトコッカス髄膜炎では、治療開始から2～4週間後にARTを開始することが推奨される。
ウイルス学的抑制下での治療変更
ARTの短期および長期的な副作用、治療の複雑さ、薬物相互作用、腎疾患、心血管リスク、コストなどの理由で推奨されないレジメンを使用している場合、推奨される初期ARTレジメンへの切り替えが推奨される（エビデンス評価: AIa）。
PI強化レジメンからDTG＋TXF/XTCまたはBIC/FTC/TAFへの変更が可能であるが、InSTI耐性がないことが条件である（エビデンス評価: AIa）。
長時間作用型カボテグラビル＋リルピビリンの注射療法は、毎日錠剤を服用することが困難な患者に推奨される（エビデンス評価: AIb）。
ウイルス学的失敗の管理
ウイルス学的失敗の定義: ARTがHIV RNAを200コピー/mL未満に維持できない場合（エビデンス評価: AIIa）。
治療変更: 低レベルウイルス血症（20～200コピー/mL）では治療変更を行うべきではない（エビデンス評価: AIa）。
多剤耐性の場合、新規作用機序を持つ薬剤（例: イバリズマブ、フォステムサビル、レナカパビル）の使用が推奨される（エビデンス評価: AIa）。
HIVとがん
HIV陽性者では非AIDS規定悪性腫瘍のリスクが増加するため、がんのスクリーニングが推奨される（エビデンス評価: AIa）。
未治療のHIV陽性者でがんが診断された場合、ARTの即時開始が推奨される（エビデンス評価: AIIa）。
ARTと抗がん剤の薬物相互作用に注意する必要がある。
ラボ検査とモニタリング
ART開始前: HIV RNA、CD4+細胞数、肝腎機能、脂質、血糖値、B型およびC型肝炎、潜在性結核などを評価。
ART開始後: 4～6週間でHIV RNAを測定。
安定期: 毎年または半年ごとのモニタリングが推奨される。
必要に応じたARTの変更や管理が推奨されるが、個々の患者の状況に基づいて柔軟に対応することが重要である。
箇条書き要約: ARTと関連する体重変化、心血管疾患、物質使用障害（SUD）
体重変化とART
ARTと体重変化の変動: ARTを使用する大多数の人では体重変化は5%未満であり、体重の10%以上増加するのは少数である。
体重増加のリスク:
InSTIを含むレジメンは、PIまたはNNRTIを含むレジメンよりも体重増加のリスクが高い。
TAFを含むレジメンは、TDFを含むレジメンより体重増加が多い。
女性および黒人で体重増加の可能性が高く、増加は主にART開始または変更後の最初の1年間に集中する。
推奨事項:
InSTIまたはTAFベースのレジメンでは、6か月ごとに体重とBMIを記録することが推奨される（エビデンス評価: AIIa）。
体重増加を理由にレジメンを変更することは推奨されない（エビデンス評価: BIa）。
食事、運動などのライフスタイル変更が推奨される（エビデンス評価: AIII）。
心血管疾患（ASCVD）とART
HIV陽性者のASCVDリスク:
一般人口と比較して1.5～2倍のASCVDリスクが存在し、喫煙、高血圧、脂質異常症、インスリン抵抗性などの要因が関与する。
特定のARTとASCVDリスク:
ブーストされたダルナビルとアバカビルの使用は、心血管イベントのリスク増加と関連。
InSTIとASCVDリスクの関連は不確定であり、さらなる研究が必要。
予防と治療:
ASCVDリスクが5%以上の40～75歳のHIV陽性者には中強度以上のスタチンが推奨される（エビデンス評価: AIa）。
ライフスタイル変更（運動、食事）を伴うカウンセリングが重要。
物質使用障害（SUD）とHIV
SUDの影響:
SUDはARTの遵守とHIV RNA抑制を妨げる要因となる。
HIV陽性者ではSUDの有病率が高いが、治療を受ける割合は低い。
推奨事項:
HIV予防および治療サービスにSUDスクリーニングと治療を統合することが推奨される（エビデンス評価: AIa）。
SUD治療には、薬物療法（例: ブプレノルフィン、メサドン）、行動療法、ハームリダクションが含まれる。
禁煙、減酒、HIV予防（PrEP）を含む総合的なケアが推奨される（エビデンス評価: AIa）。
ハームリダクション:
ナロキソン配布、安全使用教育、注射器交換プログラムが推奨される（エビデンス評価: AIa）。
特にPrEP（TDF/FTCまたはCAB注射）を活用したHIV予防が注射薬使用者に推奨される。
この要約はHIV治療、心血管疾患予防、SUD管理の主要な推奨事項を簡潔にまとめている。具体的な臨床的背景や患者の状態に基づいて適応が必要である。
箇条書き要約: HIV予防とPrEPの推奨事項
HIV予防の全体的な推奨
中立的セロステータスアプローチを採用し、HIV診断後は迅速にケアに結び付け、陰性者には希望に応じてPrEPを提供すべきである（エビデンス評価: AIIa）。
U=U（検出不可=感染不可）: HIV陽性者の迅速なウイルス抑制は健康上の大きな利益をもたらし、性的HIV感染を防ぐ。
コンドーム: 性感染症（STI）を含むHIV予防の基本ツールとして推奨される（エビデンス評価: AIII）。
その他の予防戦略:
医学的包茎手術（高流行地域の異性愛男性に有効）。
オピオイド使用障害治療薬。
注射器サービスプログラム。
PrEPの推奨
PrEPは、性的に活発な全ての人、PrEPを希望する人、非処方薬を注射する人や物質使用者（アルコール、刺激剤、オピオイド）、およびSUDを持つ人に制限なく提供すべきである（エビデンス評価: AIII）。
高リスク集団には特にPrEPを推奨:
シスジェンダー男性、トランスジェンダー、ノンバイナリーでシスジェンダー男性と性交する人。
若年層（24歳以下）、取引型セックスを報告する人。
過去1年以内にSTIを診断された人。
PrEPレジメン
経口PrEP（TDF/FTC）:
全ての集団に推奨される（エビデンス評価: AIa）。
使用開始時に2倍量を服用し、その後1日1回の服用を続ける。
性的接触後、肛門暴露では2日間、膣暴露では少なくとも7日間服用を継続。
オンデマンドPrEP（2-1-1）:
計画的な肛門性行為があるシス男性に推奨される（エビデンス評価: AIa）。
初回接触の2～24時間前に2倍量を服用し、その後24時間ごとに1錠を2回服用。
TAF/FTC:
膣暴露やIDU（非処方薬注射）には推奨されない（エビデンス評価: AIa）。
腎機能低下（クレアチニンクリアランス30～60mL/min）の人や骨減少症の人に推奨される。
迅速なPrEP開始
HIV検査結果が陰性である場合、追加の検査結果を待つ間もPrEPの開始が推奨される（エビデンス評価: AIIa）。
急性または一次HIV感染の兆候がない場合、迅速なPrEP提供が可能。
注射型PrEP
長時間作用型カボテグラビルは性的HIV感染予防のために推奨される（エビデンス評価: AIa）。
初回注射の前に4～5週間の経口リードインがオプションとして利用可能。
注射の遅延時には、経口PrEPによるブリッジングが推奨される。
細菌性STI予防（doxyPEP）
**ドキシサイクリン（200mg）**を肛門または口腔の性行為後72時間以内に服用することで、STIリスクを低減できる（エビデンス評価: AIa）。
MSMやトランスジェンダー女性に推奨される。
連続使用の場合、耐性リスクをモニタリングすべきである。
検査とモニタリング
PrEP開始前:
HIV抗原抗体検査（4世代または5世代）を含む。
RNA検査（可能なら実施）。
使用中のモニタリング:
定期的なHIV検査を実施。
PrEP失敗時には専門家に相談すべきである。
これらの推奨事項は、個別の状況に応じて柔軟に適用すべきである。
箇条書き要約: HIV治療と予防における公平性の促進および将来の方向性
HIV治療と予防における公平性の促進
HIV感染の地理的および社会的影響:
新規HIV感染は世界的には39%減少しているが、東欧、中央アジア、ラテンアメリカ、中東、北アフリカでは増加している。
米国では、黒人、ヒスパニック、南部在住者、シスジェンダーのゲイやバイセクシュアル男性、トランスジェンダー、薬物使用者が不釣り合いに影響を受けている。
HIV予防へのアクセスの不均衡:
PrEP（経口予防薬）の導入が不十分で、地域ごとの普及状況に大きな差がある。
長時間作用型カボテグラビルの高コストや実施の複雑さが、さらなる格差を拡大させる可能性がある。
ミドルインカム国では約240万人が長時間作用型カボテグラビルにアクセスできないと推定される。
差別的政策の影響:
LGBTQ+個人を対象とする法律、薬物使用や女性のリプロダクティブヘルスを制限する政策が不平等を悪化させている。
推奨事項:
HIV感染者やリスクを持つ人々を対象とする差別的な法律を廃止し、社会的不平等やスティグマを減らす政策が必要。
ARTと予防の将来の方向性
長時間作用型ARTの進展:
現在利用可能なのは月1回または2カ月ごとのカボテグラビル＋リルピビリンのみ。
週1回投与のイストラビル＋レナカパビルの新レジメンが開発中（48週の有効性が確認済み）。
6カ月に1回投与の広範中和抗体（bNAbs）＋レナカパビルのレジメンが試験中。
ARTの簡素化:
LEN/BICの1日1回投与の単一錠剤が臨床試験中で、多剤耐性ウイルスを持つ患者向け。
HIV予防の新展開:
月1回経口投与のMK-8527が試験中。
長時間作用型カボテグラビルの4カ月ごとの筋肉内投与型が臨床試験中。
テノホビルまたはダピビリンを含む膣リングが3カ月以上持続可能な予防策として開発中。
課題と限界
地域的限界:
推奨事項は中～高所得国を対象としており、低所得国には適用が難しい場合がある。
変化する治療環境:
HIV治療と予防の分野は急速に進化しており、ガイドラインの頻繁な更新が必要。
公平な治療と予防を実現するためには、資源の配分や政策的な改革が不可欠である。
Table 2. Other Recommended Initial Antiretroviral Therapya
略語一覧:
3TC: ラミブジン C
OBI: コビシスタット
DOR: ドラビリン
DRV: ダルナビル
EFV: エファビレンツ FTC: エムトリシタビン
PI: プロテアーゼ阻害薬
PrEP: HIV予防のための抗レトロウイルス治療 RPV: リルピビリン
TAF: テノホビル・アラフェナミド
TDF: テノホビル・ジソプロキシルフマル酸塩
STIs: 性感染症 *リストは各レジメンの最初の薬剤を基準にアルファベット順に記載しています。 **いくつかのコンポーネントは1錠の配合剤として利用可能です。
Table 3. Laboratory Monitoring Recommendations for Persons With HIVa
ジェノタイプの確認や耐性の可能性を考慮する必要があります。
シングルタブレット製剤として利用可能な場合があります。
FTC: エムトリシタビン
TAF: テノホビルアラフェナミド
TDF: テノホビルジソプロキシルフマル酸塩 長時間作用型カボテグラビル
bについての追加推奨: 注射を開始する前に4～5週間の経口導入が推奨される場合があります。 2回目の注射は4週間間隔で行い、その後は8週間ごとに注射します。
注射が8週間以上遅れた場合、4週間間隔で2回注射を行い、元のスケジュールに戻します。
注射薬使用者に関する注意点: HIV感染のリスクを考慮し、適切なPrEP方法を選択する必要があります。
Box 1. 抗レトロウイルス療法（ART）開始の推奨事項
抗レトロウイルス療法（ART）は、診断後できるだけ早く、理想的には7日以内に開始することが推奨される。同日に診断された場合や、患者が準備ができている場合は初回の診療時にも開始すべきであり、併発する日和見感染症が疑われない限りこれを実施することが望ましい（エビデンス評価: AIII）。
ARTの受療（同日開始を含む）を遅らせる可能性のある構造的な障壁や、ケアへの関与、ARTの継続的な供給や服薬遵守を妨げる要因については、エビデンスに基づいた戦略を用いて解消すべきである（エビデンス評価: AIIa）。
急性HIV感染症の診断時や妊娠中の患者には、ARTの開始が推奨される（エビデンス評価: AIIa）。
日和見感染症の治療開始後2週間以内にARTを開始することが推奨される：
活動性結核があり、結核性髄膜炎の証拠がない場合、特にCD4+細胞数が50/μL未満の患者においては、結核治療開始後2週間以内にARTを開始すべきである（エビデンス評価: AIa）。
結核性髄膜炎がある場合、高用量のコルチコステロイドと結核治療を診断時に即座に開始し、髄膜炎が臨床的に改善し、脳脊髄液（CSF）パラメーターが正常に向かう変化が見られた後の2～4週間以内にARTを開始することが推奨される（エビデンス評価: BIa）。
クリプトコッカス髄膜炎があり、頭蓋内圧の上昇や免疫再構築炎症症候群（IRIS）に対する厳密なモニタリングと治療が可能な患者については、抗真菌治療開始後2～4週間でARTを開始することが推奨される。特に、臨床的に改善し、頭蓋内圧が管理され、抗真菌治療で陰性のCSF培養が確認される患者には2週間後に早期開始することが推奨され、それ以外の場合には4週間後に開始すべきである（エビデンス評価: BIII）。
無症候性クリプトコッカス抗原血症があり、腰椎穿刺で陰性の患者には、即時ARTと予防的フルコナゾール投与が推奨される（エビデンス評価: BIII）。
新たにがんが診断された場合には、薬物間相互作用に留意しつつ、即時にARTを開始すべきである（エビデンス評価: AIIa）。
出典: Gandhiらによる改訂2
略語: ART=抗レトロウイルス療法; CSF=脳脊髄液
Box 2. 初期抗レトロウイルス療法（ART）レジメンの推奨事項
HIV陽性者の大多数に推奨されるレジメン
以下は、HIV陽性者の大多数に推奨されるレジメンであり、アンカードラッグ（主要薬剤）のアルファベット順で記載する：
BIC/TAF/FTC（エビデンス評価: AIa）
ドルテグラビル（DTG）＋TXF/XTC（エビデンス評価: AIa）
DTG/3TC
条件：HIV RNA量が500,000コピー/mL未満であり、ラミブジン耐性が存在せず、HBV（B型肝炎ウイルス）重感染がない場合（エビデンス評価: AIa）。
CD4+細胞数が200/μL未満の患者に対する初期治療としてのデータは限られている。このレジメンは、ジェノタイプ、HIV RNA、HBVセロロジーの結果がまだ利用できない場合の迅速ART開始には使用すべきでない（エビデンス評価: AIII）。
PrEP（曝露前予防）中にHIV感染を獲得した患者：
TAF/FTCまたはTDF/FTCを使用中にHIV感染を獲得した患者には、治療開始前にジェノタイピングのための血液サンプルを採取すべきである。ジェノタイプの結果が利用可能になる前にARTを開始する場合、ドルテグラビルまたはビクテグラビル（BIC）＋TXF/XTCの3剤レジメンが推奨される（エビデンス評価: AIII）。
カボテグラビルPrEP後にHIV感染を獲得した患者：
治療開始前にInSTI（インテグラーゼ阻害剤）のジェノタイピングを行うべきである（エビデンス評価: AIII）。
ジェノタイプ結果が利用可能になる前に治療を開始する場合、またはInSTI耐性が存在または疑われる場合には、リトナビルまたはコビシスタットで強化されたダルナビル（DRV）＋TXF/XTCが推奨される（エビデンス評価: AIIb）。
妊娠中に推奨されるレジメン
TAF/XTC＋ドルテグラビル（DTG）（エビデンス評価: AIa）。TDF/XTC＋DTGも適切な代替選択肢であり、テノホビル・アラフェナミド（TAF）が利用できない場合に使用される（エビデンス評価: AIa）。
ドルテグラビルが選択肢でない場合の代替薬：
ダルナビル（600 mg）＋リトナビル（100 mg）
いずれも1日2回投与で、TAF/XTCまたはTDF/XTCと併用する（エビデンス評価: AIa）。
長時間作用型カボテグラビルをPrEPとして使用していた患者には、このレジメンがInSTIベースのレジメンより推奨される。
BIC/TAF/FTC（エビデンス評価: BIIb）
妊娠中にBIC/TAF/FTCで効果的な治療を受けている場合、耐容性がある限りこのレジメンを継続すべきである（エビデンス評価: AIIa）。
妊娠中にドルテグラビル、ダルナビル、およびビクテグラビルが使用できない場合には、他の選択肢が存在する（Table 2を参照）。
妊娠中に長時間作用型カボテグラビル＋リルピビリンを使用していた場合、経口の3剤レジメンに切り替えることが推奨される（エビデンス評価: AIII）。
妊娠中に開始すべきでないレジメン（データが不十分なため）
ドラビリンを含むレジメン
長時間作用型カボテグラビル＋長時間作用型リルピビリン
DTG/3TC
DTG/RPV
妊娠中にこれらのレジメンで安定している患者や、DTG/3TCまたはDTG/RPVの2剤レジメンを使用している患者には、妊娠中の安全性と有効性に関する不確実性について説明し、推奨されるレジメンへの切り替えを検討するか、HIV RNAレベルをより頻繁にモニタリングすることを推奨する。
妊娠中に使用すべきでないレジメン（薬剤濃度が不十分なため）
コビシスタットを含むレジメン（エビデンス評価: AIIb）
潜在的または活動性結核治療中に推奨されるレジメン（アンカードラッグのアルファベット順）
TXF/XTCを以下の薬剤のいずれかと併用：
ドルテグラビル（DTG 50 mg 1日1回）（3HPによる結核予防療法中）（エビデンス評価: AIa）
DTG（50 mg 1日2回）（1HPまたは活動性結核治療中）（エビデンス評価: AIaまたはBIa）
エファビレンツ（600 mg）（エビデンス評価: AIa）
その他の選択肢が利用できない場合、リトナビル強化プロテアーゼ阻害剤（PI）レジメンが使用可能。ただし、リファンピンの代わりにリファブチン（150 mg）を代用する必要がある（エビデンス評価: AIII）。
リファンピンとの薬物相互作用のため、以下は推奨されない：
ダルナビル＋リトナビルまたはコビシスタット
ドラビリン
EVG/COBI
長時間作用型カボテグラビル＋リルピビリン
エトラビリン
リルピビリン
DTG/3TCおよびBIC/TAF/FTCも現在リファンピンとの併用は推奨されない（エビデンス評価: AIII）。
出典: ART=抗レトロウイルス療法; BIC=ビクテグラビル; COBI=コビシスタット; DTG=ドルテグラビル; FTC=エムトリシタビン; HBV=B型肝炎ウイルス; InSTI=インテグラーゼ阻害剤; RPV=リルピビリン; TAF=テノホビルアラフェナミド; TDF=テノホビルジソプロキシルフマル酸塩; TXF=テノホビルアラフェナミドまたはTDF; XTC=エムトリシタビンまたはラミブジン; 1HP=1か月間のリファペンチン＋イソニアジド; 3HP=3か月間の週1回のリファペンチン＋イソニアジド; 3TC=ラミブジン。
Box 3. 抗レトロウイルス療法（ART）レジメン変更に関する主要な推奨事項
ウイルス学的抑制下での治療変更
HIV陽性者でウイルス学的抑制が維持されている場合、短期および長期的な副作用、不便さ、レジメンの複雑さ、予想される薬物間相互作用、進行性腎疾患、心血管疾患のリスク、またはコストの理由により、もはや推奨されないレジメンを使用していることがある。このような状況では、ウイルス学的抑制を維持できる条件で推奨される初期ARTレジメンへの変更が最適な戦略である（エビデンス評価: AIa）。
プロテアーゼ阻害剤（PI）強化レジメンを使用している患者:
PI＋2つのNRTIを使用している場合、既知または可能性のあるNRTI耐性があっても、InSTI耐性の履歴がない限り、ドルテグラビル（DTG）＋TXF/XTCまたはBIC/FTC/TAFへの変更が推奨される（エビデンス評価: AIa）。
PI＋2つのNRTIをNNRTIまたは第一世代のInSTI（ラルテグラビルまたはエルビテグラビル）＋2つのNRTIに変更することは、以前にNRTI耐性があった場合には推奨されない（エビデンス評価: AIa）。
NRTI耐性がある患者:
NRTI耐性がある患者で2つのNRTI＋DTGまたはBICレジメンに変更する場合、特に新しいレジメンを継続的に服用できるか懸念がある場合には、変更後1年間はより厳密なモニタリングが推奨される（エビデンス評価: AIII）。
長時間作用型カボテグラビル＋リルピビリンの注射療法:
毎日錠剤を服用することに対するスティグマやその他の悪影響を感じる患者、または患者の強い希望がある場合には、長時間作用型カボテグラビル＋リルピビリンの注射療法が推奨される（エビデンス評価: AIb）。
カボテグラビルまたはリルピビリンのいずれかに耐性が確認または疑われる場合や、慢性B型肝炎を有する場合には、この注射療法は推奨されない（エビデンス評価: AIIa, AIa）。
微量ウイルス血症、低レベルのウイルス血症、またはウイルス学的失敗時の治療変更
ウイルス学的失敗の定義: ARTがHIV RNAレベルを200コピー/mL未満に維持できない場合にウイルス学的失敗が発生する（エビデンス評価: AIIa）。
微量ウイルス血症（blip）および持続的低レベルウイルス血症:
HIV RNAが20～200コピー/mLのレベルで断続的に検出される微量ウイルス血症や、このレベルでの持続的低レベルウイルス血症がある場合、治療変更を行うべきではない（エビデンス評価: AIIa）。
評価には、ARTの服薬遵守状況や薬物やサプリメントの相互作用の可能性を確認することを含むべきである。理想的には、ビクテグラビル、ドルテグラビル、または強化されたダルナビルを含む耐性バリアの高い治療を受けるべきである。
ARTを中断した患者:
直近のドルテグラビルまたはビクテグラビルベースのレジメンを、耐性ジェノタイプ検査の結果が返ってくる前であっても再開することが推奨される。ただし、患者が治療を継続する意思があり、服薬遵守が良好である場合に限る（エビデンス評価: AIIb）。
多剤耐性を伴うウイルス学的失敗:
InSTIを含む多剤耐性を有する場合には、イバリズマブ、フォステムサビル、レナカパビルなど新しい作用機序を持つ薬剤が推奨される。これらは2つの完全に活性な薬剤を組み合わせて使用することが理想的である（エビデンス評価: AIa）。
経口ARTを服用できない高度HIV疾患患者:
以下の条件を満たす場合、強化されたケース管理および服薬支援と併せて長時間作用型カボテグラビル＋リルピビリンの注射療法を考慮できる（エビデンス評価: AIIa）：
医療的支援を受けても経口ARTを一貫して服用できない。
HIV疾患進行の高リスク（CD4+細胞数<200/μLまたはAIDS規定疾患の既往がある）。
ウイルスがカボテグラビルおよびリルピビリンの両方に感受性がある。
必要に応じて、物質使用障害や精神疾患の治療も行うべきである。
略語:
ART=抗レトロウイルス療法; BIC=ビクテグラビル; FTC=エムトリシタビン; InSTI=インテグラーゼ阻害剤; NNRTI=非ヌクレオシド逆転写酵素阻害剤; NRTI=ヌクレオシドまたはヌクレオチド逆転写酵素阻害剤; TAF=テノホビルアラフェナミド; TXF=テノホビルアラフェナミドまたはテノホビルジソプロキシルフマル酸塩; XTC=エムトリシタビンまたはラミブジン。
Box 4. 体重増加および心血管代謝合併症に関する推奨事項
基準および経過観察:
InSTIまたはテノホビルアラフェナミド（TAF）を基盤としたレジメンを開始または切り替える際には、基準時およびその後6か月ごとに体重および体格指数（BMI）の記録が推奨される。これにより、過剰な体重増加がある個人を特定できる（エビデンス評価: AIIa）。
各臨床診察時に血圧を測定し、高血圧を診断・治療することが推奨される（エビデンス評価: AIII）。
治療変更に関する注意:
体重増加（エビデンス評価: BIa）、高血圧（エビデンス評価: BIII）、またはインスリン抵抗性（エビデンス評価: BIII）のためにレジメンを変更することは推奨されない。
心血管疾患リスクのある患者:
心血管疾患のリスクが高い、または心血管疾患を有する患者でアバカビルを含むレジメンを使用している場合、利用可能な適切なレジメンがある場合には非アバカビル含有レジメンへの切り替えが推奨される（エビデンス評価: AIIb）。
カウンセリングおよびライフスタイル変更:
ARTを開始するすべての人に対し、心血管代謝合併症の可能性とライフスタイルの重要性（運動および食事）についてのカウンセリングが推奨される。特に、InSTIおよびTAFベースのレジメンを使用した場合に体重増加の可能性が高い人、または高血圧、インスリン抵抗性/糖尿病、喫煙、その他の要因により心血管疾患リスクが高い人に対して行うべきである（エビデンス評価: AIII）。
スタチン療法の推奨:
HIV陽性で10年間のASCVD（アテローム性動脈硬化性心血管疾患）リスクが20%以上、または低密度リポタンパク質（LDL）コレステロールレベルが190 mg/dL（4.92 mmol/L）以上の患者には高強度スタチンが推奨される。また、糖尿病を有する患者には少なくとも中強度スタチンが推奨される（エビデンス評価: AIa）。
40～75歳のHIV陽性患者で10年間のASCVDリスクが低～中間（5%～<20%）の場合には、少なくとも中強度スタチンが推奨される。以下の薬剤が推奨される：
ピタバスタチン（4 mg）（エビデンス評価: AIa）
アトルバスタチン（20 mg）（エビデンス評価: AIIa）
ロスバスタチン（10 mg）（エビデンス評価: AIIa）
10年間のASCVDリスクが5%未満の場合でも、中強度スタチンが推奨される（エビデンス評価: CIa）。このグループにおいてスタチンを開始する判断材料には、伝統的なASCVDリスク要因のほか、以下のHIV特異的リスク増大因子を含む：
ART開始の遅れ
現在または過去最低のCD4+細胞数が350 cells/μL未満
HIV治療の失敗
メタボリックシンドローム
リポジストロフィー（脂肪異常分布症）
脂肪肝疾患
C型肝炎の重感染
略語:
ART=抗レトロウイルス療法; ASCVD=アテローム性動脈硬化性心血管疾患; InSTI=インテグラーゼストランドトランスファー阻害剤
HIV薬剤の作用機序に基づく分類は以下の通りである。これらは、ウイルスのライフサイクルの特定の段階を標的として作用する薬剤に基づいて分類されている。
1. 核酸逆転写酵素阻害剤（NRTI: Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors）
作用機序: ウイルスの逆転写酵素を阻害し、HIV RNAからDNAへの変換を阻止する。
代表的な薬剤:
テノホビル（TDF, TAF）
エムトリシタビン（FTC）
ラミブジン（3TC）
ジドブジン（AZT）
アバカビル（ABC）
2. 非核酸逆転写酵素阻害剤（NNRTI: Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors）
作用機序: 逆転写酵素の活性部位に直接結合して阻害し、RNAからDNAへの変換を妨げる。
代表的な薬剤:
エファビレンツ（EFV）
リルピビリン（RPV）
ドラビリン（DOR）
3. プロテアーゼ阻害剤（PI: Protease Inhibitors）
作用機序: ウイルスの成熟過程で必要なプロテアーゼを阻害し、不完全なウイルス粒子を産生させる。
代表的な薬剤:
ダルナビル（DRV）
アタザナビル（ATV）
ロピナビル（LPV）
リトナビル（RTV, ブースターとして使用される場合も多い）
4. インテグラーゼ阻害剤（InSTI: Integrase Strand Transfer Inhibitors）
作用機序: ウイルスDNAを宿主細胞のDNAに組み込むプロセスを阻害する。
代表的な薬剤:
ドルテグラビル（DTG）
ビクテグラビル（BIC）
ラルテグラビル（RAL）
エルビテグラビル（EVG）
5. エントリー阻害剤（Entry Inhibitors）
作用機序: ウイルスが宿主細胞に侵入する過程を阻害する。
サブカテゴリ:
CCR5受容体拮抗剤: 宿主細胞のCCR5受容体を阻害し、HIVの侵入を防ぐ。
マラビロク（MVC）
融合阻害剤: ウイルスエンベロープと細胞膜の融合を阻害。
エンフビルチド（T20）
6. ポストアタッチメント阻害剤
作用機序: ウイルスのCD4受容体との結合後に、他の侵入プロセスを阻害する。
代表的な薬剤:
イバリズマブ（IBA）
7. 核酸逆転写酵素転移阻害剤（NRTTI: Nucleoside Reverse Transcriptase Translocation Inhibitor）
作用機序: 逆転写酵素の転移プロセスを阻害。
代表的な薬剤:
イストラビル（Islatravir, 開発中）
8. 広範中和抗体（bNAbs: Broadly Neutralizing Antibodies）
作用機序: HIVのさまざまなエンベロープ抗原を標的とし、中和してウイルスの複製を阻害。
代表的な抗体:
ヴィルマブ（VRC01, 開発中）
9. カプシド阻害剤
作用機序: ウイルスのカプシド形成を阻害。
代表的な薬剤:
レナカパビル（LEN, 長時間作用型薬剤として注目されている）
これらの薬剤は、単独で使用されることは稀で、複数の作用機序を持つ薬剤を組み合わせたレジメンが通常使用される。薬剤選択は、患者のウイルス耐性、併存疾患、薬物相互作用のリスク、ライフスタイルに基づいて個別化されるべきである。
治療期間（ARTに関して）
ARTの継続期間
ARTは生涯にわたって継続する治療であり、HIV感染を管理し、ウイルスを抑制するために必要である。
**ウイルス抑制（HIV RNA < 200 copies/mL）**を維持することで、個人の健康を保ち、HIVの性的感染（U=U: Undetectable = Untransmittable）を防ぐ。
治療の簡素化と長時間作用型ART
既存のARTは毎日の服薬が必要だが、新しい長時間作用型レジメン（例: 6か月ごと投与のレナカパビル＋広範中和抗体）が開発中である。
月1回または2か月ごとの長時間作用型注射薬（カボテグラビル＋リルピビリン）は既に利用可能であり、服薬の頻度を減らすことで患者の負担を軽減する。
ART中断の影響
ART中断はウイルスの再活性化や耐性の出現を引き起こすため、患者の状況に応じた管理が必要。
予防期間（PrEPおよびPEPに関して）
PrEP（Pre-Exposure Prophylaxis, HIV曝露前予防）
PrEPはHIVに曝露する可能性がある間、継続的に使用する必要がある。
経口PrEPの場合：
**TDF/FTC（1日1回）**は、曝露リスクがある限り継続。
オンデマンドPrEP（2-1-1）: 性行為の72時間前後を対象に使用。
注射型PrEP（長時間作用型カボテグラビル）：
初回2回は4週間間隔、その後8週間ごとに注射を継続。
PEP（Post-Exposure Prophylaxis, HIV曝露後予防）
曝露後72時間以内にPEPを開始し、28日間の治療が推奨される（エビデンス評価: AIIa）。
28日間のPEP後にHIV感染が否定された場合、継続的なリスクがある場合はPrEPに移行することが推奨される。
HIV感染リスクがなくなった場合のPrEP中止
性行動やHIV曝露リスクがなくなった場合にはPrEPを中止できる。
TDF/FTCの場合、肛門暴露後は2日間、膣暴露後は7日間の追加服用が推奨される。
予防と治療の期間に関する重要なポイント
**PEPは短期間（28日間）**の予防法だが、PrEPやARTは長期間（場合によっては生涯）継続する必要がある。
治療や予防の期間は、患者の曝露リスク、ライフスタイル、HIV感染の進行状況によって個別化されるべきである。
長時間作用型治療や予防薬の開発により、治療負担の軽減が期待されている。
医療的汚染HIV感染事例での対応は言及されてますか？
ChatGPT:
記載された内容に基づくと、医療的汚染（nosocomial transmission）によるHIV感染事例への具体的な対応については明示的には言及されていません。
ただし、以下の内容が間接的に関連している可能性があります：
迅速なHIV診断とケアへの連携:
HIV感染が疑われる場合、迅速に診断を行い、ケアにつなげることが推奨されている（エビデンス評価: AIIa）。これは医療的汚染事例でも同様に適用されると考えられる。
HIV予防におけるPrEPとPEP:
72時間以内に発生したHIV曝露に対しては、28日間のPEP（曝露後予防）が推奨され、その後PrEPへのシームレスな移行が推奨される（エビデンス評価: AIIa）。医療的汚染による曝露が疑われる場合も、この方針が適用されると考えられる。
感染リスクの管理:
感染予防策（例: 注射器サービスプログラムや薬物使用者へのケア）は明確に記載されているが、医療施設における特定の対応策については記載がない。
もし医療的汚染HIV感染事例への対応を詳細に調査する必要がある場合は、CDCガイドラインや地域ごとの感染予防指針を確認することをお勧めする。さらなる詳細な質問があれば、お知らせください。