ICONIC:人工呼吸器装着下至適酸素濃度目標
いつまで続くこの議論
過剰な酸素投与は、活性酸素種のバランスが崩れるため、無気肺、血管収縮、炎症、毒性を引き起こす可能性がある（5、6）。
機械的人工呼吸を受けているICU患者における至適酸素濃度目標を明らかにするために、いくつかのランダム化臨床試験（RCT）が実施されている（7-13）。これまでのところ結論が出ていない。これは、研究集団（サブグループ）の違い、目標値の違い（パルスオキシメトリー［SpO2］またはPaO2で測定した酸素飽和度のいずれか）、検出力不足、群間の対比が不十分であることなどが影響している可能性がある（14、15）。
臨床で広く用いられているPaO2目標値を用いた一般成人ICU集団に関する追加データを提供することであった。そこで、機械的人工呼吸を受けているICU患者において、保存的酸素療法を行うことによって、自由酸素療法と比較して28日死亡率が減少するかどうかを検証するために、多施設共同二国間試験を実施した。
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Covid-19の仮の管理戦略により一般での$$(SpO_2)$$目標がめちゃくちゃ高く設定されてそれが不勉強な医療関係者への誤解の流布となっている
一目でわかる解説
この問題に関する科学的知識
十分な動脈酸素化は生理的バランスと臓器機能の維持に不可欠である。酸素療法は急性疾患患者に広く適用されているが、酸素の過剰使用は無気肺、肺炎症、毒性のリスクを伴う。これまでのランダム化臨床試験では、臨床における最良の酸素投与目標値に関して一貫した結果が得られておらず、不確実性をもたらしている。一貫したガイドラインを確立するためには、さらなる検討が必要である。
この研究がこの分野にもたらすもの
このランダム化臨床試験では、酸素化目標値を低く設定した患者と高く設定した患者で28日死亡率に差がないことが明らかになった。今回の知見は、ICU患者における酸素化目標値に関する既存のエビデンスに貴重な貢献をするものである。以前の研究と比較して、動脈酸素濃度において40mmHgという非常に大きなコントラストが達成された。このコントラストは、潜在的な介入効果を示すために極めて重要である。
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Wal, L Imeen van der, Chloe C A Grim, Michael R Del Prado, David J van Westerloo, E Christiaan Boerma, Hilda G Rijnhart-de Jong, Auke C Reidinga, et al. “Conservative versus Liberal Oxygenation Targets in Intensive Care Unit Patients (ICONIC): A Randomized Clinical Trial.” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 208, no. 7 (October 1, 2023): 770–79. https://doi.org/10.1164/rccm.202303-0560OC .
【理由。】 酸素補給はICU患者に広く行われているが、適切な酸素濃度の目標値は不明確なままである
【目的】 本研究は、低酸素化戦略が高酸素化戦略と比較して28日死亡率を低下させるかどうかを明らかにすることを目的とした。
【方法】 この多施設共同無作為化試験は、人工呼吸期間が24時間以上と予想される機械的人工呼吸ICU患者を対象とした。患者はICU退院または無作為化後28日のいずれか早い日まで、低酸素化（PaO2、55～80mmHg；またはパルスオキシメトリーで測定した酸素飽和度、91～94％）または高酸素化（PaO2、110～150mmHg；またはパルスオキシメトリーで測定した酸素飽和度、96～100％）目標に1：1で無作為に割り付けられた。主要アウトカムは28日死亡率であった。COVID-19パンデミックのため、予定された1,512例のうち664例が組み入れられた時点で試験は早期に中止された。
【測定と主な結果】 2018年11月から2021年11月の間に、合計664例の患者が試験に組み入れられた： 低酸素化群335例、高酸素化群329例。達成PaO2中央値は、低酸素化群で75mmHg（四分位範囲70～84）、高酸素化群で115mmHg（四分位範囲100～129）であった。
28日目の時点で、低酸素療法群では129例（38.5％）、高酸素療法群では114例（34.7％）が死亡した（リスク比、1.11；95％信頼区間、0.9-1.4；P = 0.30）。少なくとも1件の重篤な有害事象が、低酸素療法群で12例（3.6％）、高酸素療法群で17例（5.2％）に報告された。
【結論】 機械的人工呼吸期間が24時間以上と予想される機械的人工呼吸ICU患者において、低酸素化戦略の使用は高酸素化戦略と比較して28日死亡率の低下をもたらさなかった。
Clinical trial registered with the National Trial Register and the International Clinical Trials Registry Platform (NTR7376).
エディトリアル written with ChatGPT4
Oxygen Targets and the Future of Critical Care Clinical Research | American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (atsjournals.org)
この論文エディトリアルは、ジャーナルの特定の号に掲載された論文に関する解説です。論文の主題は「ConservatIve versus CONventional oxygenation targets in Intensive Care patients」（ICONIC）試験と呼ばれるランダム化試験の結果に関するものです。この試験は、ヨーロッパの9つのICU（集中治療室）で実施され、664人の侵襲的機械換気を受けている患者を対象に、低い酸素化目標（PaO2 = 55-80 mm Hg）と高い酸素化目標（PaO2 = 110-150 mm Hg）の比較を行ったものです。
主要な結果である28日間の死亡率では、低い酸素化目標グループ（38.5％）と高い酸素化目標グループ（34.7％）との間に有意な差が見られず、P = 0.30でした。また、副次的な結果や有害事象もグループ間で差が見られませんでした。
この試験には他の酸素化目標に関する試験と共通の強みがあります。それには、選択バイアスを防ぐための秘匿割り付けの使用、基準値の特性をバランスさせるためのランダム化、客観的な患者中心の結果としての死亡率の選択、重症患者の高いイベント率の登録が含まれます。また、この試験は独自の強みも持っています。最初に、ほとんどの患者が侵襲的な機械換気を受けてから数分以内に登録され、高酸素血症および低酸素血症の最もリスクの高い期間を捉え、機械換気開始後の酸素曝露からのグループ間の汚染を最小限に抑えました。これは、緊急の治療を比較するために倫理的に適切なアプローチであるとして、多くの前の酸素化目標の試験と同様に、IC ICONICは知らされた同意を得る前に登録を許可しました。第二に、低い目標グループ（中央値75 mm Hg、四分位範囲70-83）と高い目標グループ（中央値115、四分位範囲100-129）の間で達成されたPaO2値の差は、ほとんどの以前の試験よりも大きかったという点です。
しかし、ICONIC試験には重要な制約もあります。最初に、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックの影響で、予定されていた1,512人の患者のうち664人（43.9％）の登録後に試験が早期終了されたことが挙げられます。早期終了は本当の差を検出できないリスクを増加させます（第IIの誤り）。これは、試験で観察されたグループ間の絶対的な数値差（3.8％）が、もともと試験が設計された差（6.0％）と同程度であり、真の差である場合、酸素化目標の実践を変更する十分な大きさであるため、特に関連があります。第二に、試験に登録され、割り当てられた酸素化目標で治療された患者のうち、218人（24.7％）が最終的に分析から除外されました。これは除外基準を満たしたか、または知情同意が得られなかったためです。これらのポストランダム化の除外は、選択バイアスの機会を再導入し、意図通り治療を行う原則を破ることにより、ランダム化設計の主要な強みを弱体化させます。
ICONIC試験の結果は、酸素化目標に関する過去の7つの試験の結果と共に、機械換気を受ける重症の成人患者において、低い酸素化目標と高い酸素化目標の使用が全体的には大きな違いをもたらさないことを明らかにしています。しかし、酸素化目標に関する研究の進展は、臨床治療の現行のパラダイムと将来についてどのようなメッセージを伝えているのでしょうか？