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米国退役軍人省（VA）および米国国防総省（DOD）：卒中リハビリテーションガイドライン改訂

Makisey

2024年版ガイドラインは、2019年版VA/DOD脳卒中リハビリテーション管理の臨床診療ガイドライン(6)の改訂


Eapen, Blessen C., Johanna Tran, Jennifer Ballard-Hernandez, Andrew Buelt, Carrie W. Hoppes, Christine Matthews, Svetlana Pundik, ほか. 「Stroke Rehabilitation: Synopsis of the 2024 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines」. Annals of Internal Medicine, 2025年1月21日, ANNALS-24-02205. https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-02205.

説明:
2024年7月、米国退役軍人省（VA）および米国国防総省（DOD）は、2019年版の脳卒中リハビリテーション管理に関する臨床診療ガイドライン（CPG）の共同改訂版を発表した。本概要は2024年版CPGの要約であり、ガイドライン作成プロセスの主要な側面を強調し、主要な推奨事項について記述している。

方法:
VA/DODエビデンスベース実践作業部会は、VA/DOD共同ガイドライン作成作業部会（WG）を招集した。このWGには臨床関係者が含まれ、信頼できるガイドラインの条件を定めた医学研究所の原則に従った。作業部会は患者フォーカスグループを実施し、主要な質問を作成し、2018年7月1日から2023年5月2日までの英語文献を体系的に検索・評価した。エビデンスの評価にはGRADE（推奨の強さおよびエビデンスの質の評価）システムが使用された。作業部会は入院および外来環境での脳卒中リハビリテーションのためのアルゴリズムとともに47の推奨事項を作成した。WG以外の関係者がCPGをレビューし、VA/DODエビデンスベース実践作業部会による承認を受けた。

推奨事項:
本概要は、主に一次医療医師に関連する重要分野でのエビデンスの強い部分を要約している。これには以下が含まれる:地域社会への移行（ケースマネジメント、心理社会的または行動的介入）
運動療法（タスク特異的な練習、ミラーセラピー、リズム聴覚刺激、電気刺激、痙縮に対するボツリヌス毒素）
嚥下障害、失語症、認知（抵抗に対する顎のタック、呼吸筋力トレーニング）
精神的健康（選択的セロトニン再取り込み阻害薬の使用、心理療法、うつ病治療におけるマインドフルネス療法）


脳卒中は世界的に罹患率、死亡率、障害率の主要な原因である。米国では年間約80万人が脳卒中を経験し、そのうち約75%が初発例で、残りの25%が再発例である(1)。米国人口の約3%が脳卒中を経験しており、2030年までに4%に増加すると予測されている(1)。脳卒中は米国で5番目に多い死因であり、全国の死亡のうち21分の1を占め、約3分17秒ごとに脳卒中関連の死亡が発生している(1)。脳卒中は長期障害の主要な要因でもあり、15歳から50歳の人々の約45%が脳卒中後に中等度以上の障害を持つ(2)。

脳卒中による障害の範囲は多様である。典型的な症状には、運動弱化や感覚障害、言語および嚥下の障害、視覚の喪失や無視、注意力や記憶喪失を伴う認知の問題、気分障害や不安などの感情的困難が含まれる。このため、脳卒中生存者には個々のニーズに合わせた適時のリハビリテーション介入が必要である(3, 4)。リハビリテーションは、機能的な結果を最大化するために、臨床的に可能な限り早期に開始されるべきである。これらのガイドラインは、脳卒中患者のケアを提供する一次医療提供者、専門医（リハビリテーション医学、神経学、循環器学）、看護師、および関連医療専門職者にとって有用である。

2024年版VA/DOD脳卒中リハビリテーション管理の臨床診療ガイドライン(5)の対象患者は、リハビリテーション候補である脳卒中後の運動、認知、言語、感覚障害を持つ成人患者である。これらのガイドラインは、www.healthquality.va.gov/guidelines/rehab/stroke/index.asp で参照可能である。

2024年版CPGの焦点と範囲は、脳卒中を経験した成人患者（18歳以上）のリハビリテーション管理に関して、米国退役軍人省（VA）および国防総省（DOD）の一次医療提供者に推奨事項およびツールを提供することである。また、脳卒中リハビリテーション専門家に対して、エビデンスに基づく実践のためのガイドラインを提供することを目的としている。このガイドラインは、ケアの質および臨床結果の改善を目指しているが、ケアの標準を定義することを目的としていない。2024年版ガイドラインは、2019年版VA/DOD脳卒中リハビリテーション管理の臨床診療ガイドライン(6)の改訂版である。

2024年ガイドラインの重要な更新点

  1. 6つの主要分野

    • 地域社会への移行

    • 運動療法

    • 嚥下障害、失語症、認知

    • 精神的健康

    • 遠隔医療

    • 非侵襲的脳刺激

Key Area 1: Transition to Community：地域への移行

  • ケースマネジメントの推奨

    • 急性期病院や術後ケア施設からの退院時にケースマネジメントを導入すると、ADL（活動的日常生活）や機能的自立が改善される。

    • 新推奨：「弱い推奨（賛成）」

  • 心理社会的介入と精神健康支援

    • 行動健康や心理社会的介入により、患者や介護者のうつ病が改善し、機能的自立、家族機能、生活の質が向上する。

    • 新推奨：「弱い推奨（賛成）」

    • 対応方法：ストレス管理、動機付け面接、教育支援、スキルトレーニング、社会資源活用など。

Key Area 2: Motor Therapy

  • 一般的な運動療法

    • タスク特異的練習

      • 運動機能、歩行、姿勢、ADLの改善に有効。

      • 現推奨：「強い推奨」（2019年と変更なし）

    • ミラーセラピー

      • 運動機能やADL改善に有効。

      • 新推奨：「弱い推奨（賛成）」（2019年の「推奨せず」から変更）

    • 体重サポート付きトレッドミルトレーニング

      • 運動成果の改善に有効性が不確実。

      • 新推奨：「推奨せず」（2019年の「弱い推奨」から変更）

    • リズム聴覚刺激

      • 歩行やリズム運動の改善に有効。

      • 現推奨：「弱い推奨」（2019年と変更なし）

  • 高強度インターバルトレーニング（HIIT）

    • 中強度トレーニングとの比較で効果が不明確。

    • 新推奨：「推奨せず」（2019年の「強い推奨」から変更）

  • 拘束誘導運動療法

    • 麻痺側上肢の運動改善に対する有効性が不確実。

    • 新推奨：「推奨せず」（2019年の「弱い推奨」から変更）

  • 技術支援を活用した運動リハビリ

    • **機能的電気刺激（FES）や神経筋電気刺激（NMES）**が運動機能改善に有効。

    • 現推奨：「弱い推奨」（2019年と変更なし）

    • バーチャルリアリティ

      • バランスや歩行回復の改善に効果が不明確。

      • 新推奨：「推奨せず」（2019年の「弱い推奨」から変更）

Spasticity（痙縮）

  • ボツリヌストキシン

    • 局所的な痙縮改善に有効だが、効果は経口抗痙縮薬（バクロフェン）と大差ない。

    • 新推奨：「弱い推奨（賛成）」（2019年の「強い推奨」から変更）

Key Area 3: Dysphagia, Aphasia, and Cognition

Dysphagia（嚥下障害）

  • 嚥下機能改善の治療法

    • 抵抗付き顎タック（Chin tuck against resistance）：嚥下機能と誤嚥の減少に有効。

      • 現推奨：「弱い推奨（賛成）」（2019年と変更なし）

    • 呼吸筋力トレーニング：誤嚥リスクを減らし、呼吸器合併症の予防に有効。

      • 現推奨：「弱い推奨（賛成）」（2019年と変更なし）

Aphasia（失語症）

  • 言語療法の効果

    • 言語療法の強度に関するエビデンスは不明確。

    • 高強度療法は一般ケアに比べていくつかの二次的成果（命名、機能的コミュニケーション、生活の質）に効果あり。

      • 現推奨：「推奨せず」（2019年と変更なし）

Cognitive Impairments（認知障害）

  • SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）の使用

    • 認知機能改善に対するエビデンスは不明確。

      • 現推奨：「推奨せず」（2019年と変更なし）

Unilateral Spatial Neglect（片側空間無視）

  • ミラーセラピー

    • 片側空間無視の治療に有効で、ADLの改善に効果あり。

      • 新推奨：「弱い推奨（賛成）」

Key Area 4: Mental Health

Poststroke Depression（脳卒中後うつ病）

  • 推奨される治療法

    • SSRI/SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）：うつ症状の軽減に効果あり。

      • 現推奨：「弱い推奨（賛成）」（2019年と変更なし）

    • 認知行動療法（CBT）：心理的苦痛を軽減し、一般的なうつ症状を改善。

      • 現推奨：「弱い推奨（賛成）」（2019年と変更なし）

    • マインドフルネス療法：自覚的なうつスコアの軽減に効果あり。

      • 現推奨：「弱い推奨（賛成）」（2019年と変更なし）

  • 鍼治療の使用

    • 脳卒中後のうつ病治療における効果は不明確。

      • 新推奨：「推奨せず」

Poststroke Depression Prevention（脳卒中後うつ病の予防）

  • 心理的介入

    • 解決志向型心理的介入（動機付け面接、問題解決療法など）は、うつ病予防に関するエビデンスが不明確。

      • 新推奨：「推奨せず」（2019年と変更なし）

      • Cochraneレビュー（7件のRCT、n=607）：うつ病発症の割合が減少したものの、方法論上の問題が多く、結論には至らず。

  • 抗うつ薬の使用

    • 脳卒中後うつ病の予防には推奨されない。

      • 新推奨：「弱い反対」（2019年の「推奨せず」から変更）

      • Cochraneレビュー（12件のRCT、n=734）：抗うつ薬使用群でうつ病発症率は低下したが、骨折リスクの増加（FOCUS試験、n=3127）や高齢者における薬物多様性の懸念を考慮し、リスクが利益を上回る可能性あり。

Comparison With Other Guidelines（他のガイドラインとの比較）

  • 本ガイドラインの特徴

    • 脳卒中後遺症管理およびリハビリテーションに特化。

    • アメリカ心臓協会（AHA）およびアメリカ脳卒中協会（ASA）の急性期脳卒中管理や二次予防のガイドライン（2016年版）とは異なり、リハビリテーションの実践に焦点。

    • 過去のガイドラインを基盤に、最良の臨床実践を推進し、将来の研究を指導。

Research Recommendations（研究推奨）

  • 研究の課題

    • 脳卒中患者の異質性、研究参加者の募集制限、介入に対する盲検化の困難さ、通常ケアの変動性が研究のバイアス要因。

    • リハビリテーション研究では、以下を考慮すべき：

      • 研究デザイン、統計的検出力、無作為化、盲検化、介入やアウトカムの標準化。

  • 具体的な研究ギャップ

    • ロボット技術や複合療法の活用：運動介入研究における「リハビリテーション治療仕様システム」の導入を推奨。

    • メンタルヘルスアウトカム：診断基準に基づく基準の標準化。

    • テレメディスンと技術介入：最適な支援レベル、医療者との相互作用、効果的なアウトカムの特定に関するデータが不足。

    • 患者のアドヒアランス：定義と測定の標準化が必要。

  • 追加の研究推奨


抵抗付き顎タック（Chin tuck against resistance）に興味を持ったので、Deep Research

抵抗付き顎タック（CTAR）運動の日本語訳

CTARエクササイズについて

  • CTARの概要

    • 抵抗をかけながら顎を胸に引き寄せる運動で、嚥下に関与する筋肉（特に舌骨上筋群）を強化する。

    • 嚥下障害（Dysphagia）の治療に使用され、特に脳卒中後リハビリテーションプログラムに取り入れられることが多い。

CTARの実施方法

  1. 準備: 小さな柔らかいボールや丸めたタオルを使用する。

  2. 姿勢: 背筋を伸ばし、肩をリラックスさせて座る。顎は床と平行にする。

  3. エクササイズ:

    • ボールやタオルを顎の下に置き、顎を胸に引き寄せながら圧をかける。

    • 数秒間キープし、リラックスする。

    • スピーチランゲージセラピストの指導に従い、推奨される回数とセット数を実施。

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CTARの効果

  • 嚥下機能の改善: 舌骨上筋を強化し、喉頭の上昇と舌圧を改善。安全な嚥下を促進する。

  • 誤嚥リスクの軽減: 嚥下筋を強化することで、食物や液体の気道への流入を防止。

  • 経口摂取能力の向上: 栄養状態や水分補給を維持しやすくなる。

  • 心理的健康の改善: 嚥下機能の向上により、食事や社会生活への不安が軽減。

  • 筋力と持久力の向上: 定期的なCTAR運動で嚥下筋の持久力を強化。

他の運動との比較

  • CTARは、嚥下機能改善においてShakerエクササイズよりも効果的とされる。

  • 負担が少なく、リハビリプログラムへの取り組みやすさを向上させる。

CTARの適応例と注意点

  • 適応例: スピーチランゲージセラピストの評価を受け、適切と判断された嚥下障害の患者。

  • リスク:

    • 顎や首、肩の痛みがある場合、または既往の外傷や手術歴がある場合は不適切な可能性あり。

    • 運動後の筋肉痛は通常だが、強い痛みや不快感がある場合は中止し、専門家に相談する必要あり。

    • 特定の嚥下障害タイプでは症状を悪化させる可能性があるため、専門的な評価が必須。

首の痛みへの効果

  • CTARは嚥下障害だけでなく、首の痛み軽減や姿勢改善にも効果がある。

  • 深頸屈筋を強化し、頸椎のアライメントを整えることで痛みを軽減。

安全な実施のために

  • CTAR運動を安全かつ効果的に行うには、スピーチランゲージセラピストの指導を受けることが重要。

    • 評価: 嚥下困難の程度を評価。

    • 個別指導: 個々のニーズに合わせた指導を提供。

    • 進捗の監視: 経過を観察し、必要に応じてプログラムを調整。

結論

CTARは嚥下障害の改善や首の痛みの軽減に有効な運動である。専門家の指導のもと、適切に実施することで最良の結果が得られる可能性が高い。

引用文献

  1. Chin Tuck Against Resistance Exercises for Dysphagia - AliMed, 1月 23, 2025にアクセス、 https://www.alimed.com/chin-tuck-against-resistance-exercises-for-dysphagia-blog/

  2. Chin tuck against resistance exercise for dysphagia rehabilitation: A systematic review, 1月 23, 2025にアクセス、 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33973284/

  3. pmc.ncbi.nlm.nih.gov, 1月 23, 2025にアクセス、 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9868925/#:~:text=The results revealed that CTAR,exercise in improving swallowing safety (

  4. Effects of chin tuck against resistance exercise on post-stroke dysphagia, 1月 23, 2025にアクセス、 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9868925/

  5. Chin Tuck Against Resistance (CTAR) Exercise | 30 Seconds | MedBridge - YouTube, 1月 23, 2025にアクセス、 https://www.youtube.com/watch?v=aRaAUv23d4o

  6. How to Do a Chin Tuck Against Resistance with Towel Exercise | Patient Education | MedBridge - YouTube, 1月 23, 2025にアクセス、 https://www.youtube.com/watch?v=vzfLJy1o_dY

  7. How to use the PhagiaFlex CTAR (chin tuck against resistance) device | CUH, 1月 23, 2025にアクセス、 https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/how-to-use-the-phagiaflex-ctar-chin-tuck-against-resistance-device/

  8. Dysphagia Swallowing Therapy – Chin Tuck Against Resistance (CTAR) with Rubber Ball | Singapore Swallowing Specialists, 1月 23, 2025にアクセス、 https://dysphagia.sg/2020/05/31/dysphagia-swallowing-therapy-chin-tuck-against-resistance-ctar-with-rubber-ball/

  9. Chin Tuck Against Resistance - Adult Speech Therapy Workbook, 1月 23, 2025にアクセス、 https://theadultspeechtherapyworkbook.com/chin-tuck-against-resistance/

  10. Chin Tuck Against Resistance (CTAR) Exercise - FV Health, 1月 23, 2025にアクセス、 https://www.fvfiles.com/525335.pdf

  11. CTAR vs. Shaker for Treating Pharyngeal Dysphagia - AliMed, 1月 23, 2025にアクセス、 https://www.alimed.com/treating-pharyngeal-dysphagia-blog.aspx

  12. AliMed SupraBall Chin Tuck Against Resistance, 1月 23, 2025にアクセス、 https://www.alimed.com/alimed-supraball-chin-tuck-against-resistance.html

  13. Effects of the Chin-Tuck Maneuver on Anatomical Changes and Angles during Swallowing: A Systematic Review - Journal of the Korean Dysphagia Society, 1月 23, 2025にアクセス、 https://www.jkds.org/journal/view.html?uid=183

  14. Chin Tuck exercises for combating neck pain and improving posture., 1月 23, 2025にアクセス、 https://www.nmrnj.com/3125-2/

  15. Master the Chin Tuck: Your Ultimate Guide to Neck Pain Relief and Posture Power, 1月 23, 2025にアクセス、 https://www.iron-neck.com/blogs/news/chin-tuck-exercise-for-neck-pain-posture-and-more

  16. Chin Tuck or No Chin Tuck? | SwallowStudy.com, 1月 23, 2025にアクセス、 https://swallowstudy.com/chin-tuck-or-no-chin-tuck-that-is-the-question/

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