電子カルテのベストプラクティス助言によりプライマリーアルドステロン症（PA）スクリーニング率が向上
電子カルテに助言機能がつけば医療の質は向上しそう
Charoensri, Suranut, Linda Bashaw, Cheryl Dehmlow, Tammy Ellies, Jennifer WyckoffとAdina F Turcu. 「Evaluation of a Best-Practice Advisory for Primary Aldosteronism Screening」. JAMA internal medicine, 2024年1月8日, 10.1001/jamainternmed.2023.7389 . .
日本語訳 written with Bard
主要ポイント
質問：最善事例に関する助言を実装した後、原発性アルドステロン症のスクリーニング率はどのようになるのか？
結果：この単施設における質的改善研究では、高血圧で原発性アルドステロン症のリスクがある患者を対象に、非干渉性の最善事例助言により15ヶ月間で14,603人のスクリーニング候補者を検出し、そのうち2,040人（14％）が原発性アルドステロン症スクリーニングの指示を受けました。
意義：研究結果は、改良された最善事例助言が二次性高血圧患者の診断と個別化治療に貢献する可能性があることを示唆しています。
要約
原発性アルドステロン症（PA）は二次性高血圧の一般的な原因であり、心血管疾患の罹患率と死亡率の独立した危険因子です。リスクのある患者のうち2〜4％未満しかPA検査を受けていません。
本研究の目的は、PAスクリーニングを支援する電子カルテ最善事例助言（BPA）を開発し評価することです。
この前向き質的改善研究は、学術センター外来診療所で実施されました。データ分析は2023年2月から6月にかけて行われ、高血圧で以下のうち少なくとも1つを有する成人患者を対象としました：4種類以上の現在の降圧薬、低カリウム血症、35歳未満、副腎結節。以前にPA検査を受けた患者は除外されました。
非干渉性のBPAが開発され、高血圧を治療する臨床医によって外来診療で診察されるPAスクリーニング候補者をトリガーするようにされました。BPAには、PAスクリーニング用のオーダーセットと解釈ガイダンスへのリンクが含まれていました。
(1) 2021年10月1日から2022年12月31日までの間にBPAによって特定されたPAスクリーニング候補者数、(2) PAスクリーニング率、(3) 医師の専門分野別に層別化されたBPA使用パターンが評価されました。
15ヶ月間で、BPAは14,603人のユニークな候補者（平均[SD]年齢65.5歳[16.9]、女性7300人[49.9％]、アジア人371人[2.5％]、黒人2383人[16.3％]、白人11,225人[76.9％]）をPAスクリーニングの対象として特定しました。
そのうち、7028人（48.1％）は治療抵抗性高血圧、6351人（43.5％）は低カリウム血症、1537人（10.5％）は35歳未満、445人（3.1％）は副腎結節を有していました。合計2040人（14.0％）の患者がPAスクリーニングの指示を受けました。
そのうち、1439人（70.5％）がシステム内で推奨されるスクリーニングを完了し、250人（17.4％）が陽性スクリーニング結果を有していました。スクリーニングを受けた患者はより若く、女性と黒人患者が多く、スクリーニングを受けなかった患者より少なかったです。
スクリーニングの可能性は、肥満と脂質異常症のある患者で高くなり、慢性腎臓病や確立された心血管合併症のある患者では低くなりました。
研究結果は、非干渉性BPAは特にプライマリケア医の間で、PAスクリーニング支援ツールとして有望であることを示唆しています。検出量を最適化する人工知能アルゴリズムと組み合わせることで、改良されたBPAは高血圧の個別化治療に貢献する可能性があります。
Health Record Trigger Boosted Screening for Primary Aldosteronism | MedPage Today
解説記事
電子カルテのベストプラクティス助言によりプライマリーアルドステロン症（PA）スクリーニング率が向上電子カルテに組み込まれたベストプラクティス助言により、高血圧患者57,334人中25.5%がPAスクリーニングの基準を満たし、その14%が医師によるスクリーニング検査の指示を受けた。
スクリーニングを受けた患者の70.5%が検査を完了し、17.4%が陽性結果であった。従来のデータでは2〜4%だったことを考えると、大幅な増加である。
ベストプラクティス助言は、高血圧に加えて4種類以上の降圧薬、低カリウム血症、35歳未満、副腎結節などの基準を満たす患者にPAスクリーニングを提案する。提案内容は、検査オーダーセットや結果解釈ガイダンスへのリンクを含む。
医師は提案を採用、無視、拒否を選択でき、拒否理由として患者拒否、二次性高血圧の存在、併存疾患による延期などを選択できる。
2021年後半から2022年までの15ヶ月間のデータでは、スクリーニング候補者の平均年齢は65.5歳、女性49.9%、白人76.9%、黒人16.3%、アジア人2.5%だった。
治療抵抗性高血圧48.1%、高血圧低カリウム血症43.5%、若年発症高血圧10.5%、高血圧副腎結節3.1%が認められた。95%は1つの基準を満たし、2基準以上は5.16%、3基準以上は0.02%だった。
治療抵抗性高血圧は慢性腎臓病（34.6%）と冠動脈疾患（43.4%）の有病率が高く、副腎結節は肥満（55.3%）が多く、低カリウム血症は心房細動（37.0%）と心不全（43.4%）が多くみられた。
スクリーニングを受けた患者は、受けなかった患者よりも若く、女性と黒人患者が多かった。また、肥満や脂質異常症のある患者ではスクリーニングがより一般的で、慢性腎臓病や既往の心血管合併症のある患者では少なかった。
まとめると、電子カルテ内のベストプラクティス助言はPAスクリーニング率を向上させ、診断の改善に役立つ可能性がある。
ESCガイドライン
2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertens... : Journal of Hypertension (lww.com)
## TABLE 13 - 二次性高血圧が疑われる患者の特徴
* **若年患者 (<40 歳)** で、グレード 2 または 3 の高血圧、または小児期に高血圧の既往歴がある場合
* **以前に正常血圧が文書化されていた個人における高血圧の突然の発症**
* **以前に治療で良好にコントロールされていた患者さんのBPコントロールの急激な悪化**
* **真性難治性高血圧**
* **高血圧緊急症**
* **重度 (グレード 3) または悪性高血圧**
* **重度および/または広範囲のHMOD、特にBP上昇の期間と重症度に不釣り合いな場合** (HMOD: Hypertension-mediated organ damage : 左心肥大、大動脈瘤、脳出血などの合併症)
* **内分泌性高血圧を示唆する臨床的または生化学的特徴**
* **動脈硬化性腎血管疾患または繊維筋膜異形成を示唆する臨床的特徴**
* **閉塞性睡眠時無呼吸を示唆する臨床的特徴**
* **妊娠中の重度高血圧 (>160/110 mmHg) または既存の高血圧を有する妊婦のBPコントロールの急激な悪化**
以上のように、これらの特徴が見られる場合は、二次性高血圧の可能性が高いため、さらに詳しい検査や検討が必要となります。
日本語訳 written with Bard