重度低ナトリウム血症入院患者：迅速補正（≥8-10 mEq/L/24時間）を勧める：だらだら補正の戒め
入院患者における重度の低ナトリウム血症（血清ナトリウム <120 mEq/L または <125 mEq/L かつ重篤な症状を伴う）の迅速補正（≥8-10 mEq/L/24時間）を勧める内容
以前から、急激な補正に対し、警告がなされているが、浸透圧脱髄症候群のような合併症を避けるために比較的迅速な補正が妥当という内容は今後の治療マニュアルへ影響を与えることとなるだろう。
"急性低ナトリウム血症の治療目標は、最初の1-2時間で血清ナトリウム濃度を4-6 mEq/L増加させ、最初の24時間では10 mEq/Lを超えないようにする"というのは一般的だと思う。だらだら補正してはいけないということらしい。
Ayus, Juan Carlos, Michael L. Moritz, Nora Angélica Fuentes, Jhonatan R. Mejia, Juan Martín Alfonso, Saeha Shin, Michael FralickとAgustín Ciapponi. 「Correction Rates and Clinical Outcomes in Hospitalized Adults With Severe Hyponatremia: A Systematic Review and Meta-Analysis」. JAMA Internal Medicine, 2024年11月18日. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2024.5981.
主なポイント
質問
重度の低ナトリウム血症を有する入院患者において、ナトリウム補正速度と死亡率の関連はどのようなものであるか？
所見
16件の研究と11,811人の患者を対象とした系統的レビューおよびメタアナリシスでは、中程度の確実性のエビデンスにより、重度の低ナトリウム血症の迅速な補正は、緩徐な補正および非常に緩徐な補正と比較して、それぞれ1000人あたり32人および221人の院内死亡者数の減少と関連していることが示された。低い確実性のエビデンスによれば、30日以内の死亡者数についても、それぞれ1000人あたり61人および134人の減少と関連していた。
意義
利用可能なエビデンスは、重度の低ナトリウム血症の緩徐な補正が死亡リスクの増加と関連していることを示唆している。
要約
重要性
低ナトリウム血症の治療ガイドラインでは、浸透圧脱髄症候群（ODS）を防ぐため、最初の24時間内の補正速度を制限することを推奨している。しかし、最近のエビデンスは、より遅い補正速度が死亡率の増加と関連している可能性を示唆している。
目的
重度の低ナトリウム血症を有する入院患者におけるナトリウム補正速度と死亡率の関連を評価すること。
データソース
2013年1月から2023年10月までに発表された研究を対象に、MEDLINE、Embase、Cochrane Library、LILACS、Web of Science、CINAHL、および国際学会の抄録を検索した。
研究選定
入院患者における重度の低ナトリウム血症（血清ナトリウム <120 mEq/L または <125 mEq/L かつ重篤な症状を伴う）の迅速補正（≥8-10 mEq/L/24時間）、緩徐補正（<8または6-10 mEq/L/24時間）、および非常に緩徐な補正（<4-6 mEq/L/24時間）を比較した研究。
データ抽出と統合
研究者ペア（N.A.F., J.R.M., J.M.A., A.C.）が独立して研究をレビューし、データを抽出し、ROBINS-Iを用いて各研究のバイアスリスクを評価した。コクラン手法、PRISMA報告ガイドライン、およびGRADEアプローチを使用してエビデンスの確実性を評価し、ランダム効果モデルでデータを統合した。
主な結果
16件のコホート研究（合計11,811人の重度低ナトリウム血症患者、平均年齢68.22歳［標準偏差6.88歳］、15研究で56.7％が女性）を分析した結果、中程度の確実性のエビデンスは、迅速な補正が緩徐および非常に緩徐な補正と比較して、それぞれ1000人あたり32人（オッズ比0.67; 95％CI 0.55-0.82）および221人（オッズ比0.29; 95％CI 0.11-0.79）の院内死亡者数の減少と関連していることを示した。低い確実性のエビデンスでは、30日以内の死亡者数の減少（緩徐補正と比較して1000人あたり61人、非常に緩徐な補正と比較して1000人あたり134人）および入院日数の短縮（緩徐補正と比較して1.20日、非常に緩徐な補正と比較して3.09日）と関連が示された。また、迅速な補正はODSのリスク増加とは統計学的に有意な関連を示さなかった。
結論と意義
この系統的レビューおよびメタアナリシスでは、重度の低ナトリウム血症の緩徐および非常に緩徐な補正が、迅速な補正と比較して死亡リスクおよび入院期間の延長と関連していることが示された。
低ナトリウム血症の補正は、潜在的な合併症を避けるために慎重な管理が必要である。以下に、低ナトリウム血症の補正に関する主なガイドラインを示す。
以前のガイドラインだが、
やはり、実際の治療は、血中浸透圧測定→体内水分評価：hypovolemic, euvolemic, hypervolemicなど評価を前提に行う
低ナトリウム血症は、患者の体液量の状態に基づいて以下の3つの主要なカテゴリーに分類される：低血量性、正常血量性、高血量性。それぞれの概要を以下に示す。
低血量性低ナトリウム血症
総体液量（TBW）の減少と、それを上回る総体ナトリウム量の減少が特徴である。
細胞外液（ECF）量が減少する。
原因は腎性または非腎性に分類される：
非腎性の原因：嘔吐、下痢、瘻孔、消化管ドレナージ、体液のサードスペース移行など
腎性の原因：利尿薬、塩喪失性腎症、アルドステロン欠乏など
尿中ナトリウム濃度：
非腎性の原因では20 mEq/L未満
腎性の原因では20 mEq/L以上
治療は通常、等張（0.9%）生理食塩水の投与と根本原因への対処を含む。
正常血量性低ナトリウム血症
最も一般的なタイプであり、低ナトリウム血症症例の約60%を占める。
総体液量が増加する一方で、総体ナトリウム量は正常のままである。
細胞外液量（ECF）は軽度から中程度に増加するが、浮腫は伴わない。
最も一般的な原因は不適切抗利尿ホルモン分泌症候群（SIADH）である。
他の原因として、甲状腺機能低下症、副腎皮質ホルモン欠乏、過剰な水分摂取が含まれる。
治療には以下を含むことが多い：
水分摂取制限（通常は1-1.5 L/日以下）
原因の治療
場合によっては尿素またはバプタンの使用を検討することがある。
高血量性低ナトリウム血症
総体ナトリウム量が増加するが、総体液量がそれを上回る程度に増加する。
細胞外液量（ECF）は著しく増加し、浮腫が見られる。
一般的な原因には以下が含まれる：
うっ血性心不全
肝硬変
ネフローゼ症候群
慢性腎疾患
治療は以下に焦点を当てる：
原因疾患の治療
水分摂取制限
ループ利尿薬の投与
重症例では高張食塩水を慎重に使用する場合がある。
いずれのタイプの低ナトリウム血症でも、浸透圧脱髄症候群のような合併症を避けるために、ナトリウム補正の速度を慎重に監視することが重要である。急性低ナトリウム血症の治療目標は、最初の1-2時間で血清ナトリウム濃度を4-6 mEq/L増加させ、最初の24時間では10 mEq/Lを超えないようにすることである[1][2][3]。
引用文献
[1] https://emedicine.medscape.com/article/767624-overview
[2] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4192979/
[3] https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2004/0515/p2387.html
[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470386/
[5] https://emedicine.medscape.com/article/242166-overview
[6] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5407738/
[7] https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17762-hyponatremia
[8] https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2015/0301/p299.html
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