潜在性結核感染症管理:JAMA解説；日本と異なる第一選択...

新しい通知があったのかもしれないが、私の知る限り「INH9ヶ月 or INH/RFP併用」が第一選択、代替としてのRFP単独療法というのが今の本邦の推奨レジメンだと思う。果たして、この方針には科学的エビデンスが反映されているのだろうか？ニトロソアミン汚染に関する情報などの提示、日本結核学会提示しておらず、活動性に疑問が残る

潜在性結核症の化学療法として INH 及び RFP の２剤併用療法を３から４月行う ことを追加する。ただし、INH が使用できない場合又は INH の副作用が予測され る場合は、RFP 単独療法を４月行うこととする。
01tbkaiseituuchi.pdf (city.machida.tokyo.jp)

2016年、米国予防サービス作業部会は、18歳以上のすべてのリスクのある成人に対して、血液検査（インターフェロンγ放出アッセイ）またはツベルクリン皮膚試験によるLTBIのスクリーニングを推奨しています。LTBIの評価には、病歴、身体検査、胸部X線画像診断を含み、活動性結核を除外する必要がある。活動性結核が存在しないことが確認された後、LTBIの治療を開始することができる。この記事では、2020年の米国疾病管理予防センターと全米結核管理者協会のLTBI治療に関する勧告をレビュー。

大本のガイドライン
MMWR Recomm Rep. 2020 Feb 14;69(1):1-11. doi: 10.15585/mmwr.rr6901a1.
Guidelines for the Treatment of Latent Tuberculosis Infection: Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC, 2020
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32053584/

Management of Latent Tuberculosis Infection
Steven Kim, et al.
January 19, 2023
JAMA. Published online January 19, 2023. doi:10.1001/jama.2022.24362
Management of Latent Tuberculosis Infection | Infectious Diseases | JAMA | JAMA Network

強く推奨される好ましいレジメン

リファンピン4ヶ月連日投与

リファマイシンベースのレジメンは，効果的で安全であり，イソニアジドの長期投与レジメンよりもアドヒアランス率が高いため，望ましい治療法である．イソニアジド 9 ヵ月投与と比較して，リファンピン 4 ヵ月連日投与は，リファンピン 12 ヵ月，イソニアジド 18 ヵ月の試験規定期間内に 80% 以上投与されたと定義した治療完了率が高く，有害事象の発生率が低い（全イベントで 2.6% 対 1.5%）ことが示された． リファマイシンベースのレジメンは、ワルファリン、アゾール系抗真菌薬、ホルモン避妊薬、HIV抗レトロウイルス薬など、一般的に処方される多くの薬剤と相互作用を示します。

週1回のイソニアジドとリファペンチンの3ヶ月間投与

成人のLTBI患者には、イソニアジドとリファペンチンを週1回3ヶ月間投与することが強く推奨される。イソニアジド9ヵ月投与と比較して、イソニアジドとリファペンチンを毎週3ヵ月投与した場合、完了率が高く（82％ vs 69％［P<0.001］）、重篤な有害事象が少なく（1.6％ vs 2.9％［P<0.001］）、直接観察療法（医療従事者が患者の処方薬服用を直接観察した場合）により肝障害も少ない（0.4％ vs 2.7% ［P<0.001］）となった．

イソニアジドを毎日投与する9ヵ月間に比べ、イソニアジドとリファペンチンを毎週投与する3ヵ月間の治療を中断する人は少なかったものの、イソニアジドとリファペンチンを毎日投与する9ヵ月間の治療を中断する人に比べ、副作用に関連する治療中断の割合は高かった（4.9%対3.7%［P = 0.001］）。 このレジメンは、9ヶ月間のイソニアジド投与と比較して、過敏症などの非肝毒性副作用（0.5％対3.8％）が多かったものの、これらの副作用はイソニアジドによる副作用よりも重度ではない。
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推奨される中等度のエビデンスのある代替レジメン

イソニアジドを6ヵ月または9ヵ月投与することは、薬物相互作用のリスクがある個人、または前述のレジメンで副作用を経験している個人に対するリファマイシンレジメンの代替となる。9ヶ月のイソニアジド投与は、条件付きで推奨される。HIV陰性患者には6ヶ月間のイソニアジド投与が強く推奨され、HIV患者には条件付きで推奨される。この推奨は、結核を発症する5年間のリスクが、治療期間3ヶ月で21％、6ヶ月で65％、12ヶ月で75％減少することを示した国際結核病連合試験の結果に基づく5。イソニアジド9ヶ月とプラセボ、またはイソニアジド6ヶ月、9ヶ月を直接比較した臨床試験データがないため、条件付き推奨としたものである。イソニアジドは末梢神経障害を引き起こす可能性があるため、神経障害の危険因子を持つ患者には、イソニアジドとともにピリドキシン（25〜50mg/日）を投与する必要がある。

LTBI治療レジメンの選択

リファマイシンベースのレジメンが望ましいが、臨床医はLTBI治療レジメンを決定する際に患者の特性や嗜好を考慮する必要がある。イソニアジドは、1回あたりのコストはリファマイシン系レジメンより低いが、通院、消耗品、時間を考慮すると、治療の総コストはリファマイシン系治療のそれを上回る可能性がある。肝臓疾患のある患者には、リファンピンはイソニアジドよりも肝毒性が低い。結核病状の進行リスクが低い妊婦の場合、LTBI治療は出産後2～3ヶ月まで延期すべきである。

リファマイシンのニトロソアミン汚染について

2020年6月、米国食品医薬品局は、リファンピンおよびリファペンチンから発がん性のあるニトロサミンが検出されたと発表された。ニトロサミン含有薬を70年間毎日使用すると、発がんリスクが10万分の1と推定されるが、LTBI治療では治療期間が大幅に短縮される。リファマイシンをベースとした短期間レジメンは有効で忍容性が高く、治療完了率が高まるため、疾病対策予防センターは、ニトロソアミン不純物のリスクが無視できること、イソニアジドのリスクと利点について説明した上でリファマイシンを処方するよう医師に推奨している。

治療のモニタリング

LTBI治療を受けている患者は、アドヒアランス、副作用、結核の徴候・症状について毎月評価する必要がある。発疹、過敏症、胃腸障害などの副作用が出た場合は、服用を中止し、臨床医に連絡するよう患者に助言する必要がある。肝疾患のリスクがある患者、アルコールを常用する患者、薬物を注射する患者、HIV患者、妊娠中または産後3カ月未満の患者については、ベースラインの肝機能検査を実施する必要がある。