腎障害におけるDOAC vs warfarin：ClCr２５以上なら標準量安全？

Makisey

日本の添付文書だと、CrあるいはClCrにより用量減量すべき対象が決められている。ただ、承認過程のせいで、基準がばらばらになっているところもある。いずれにせよ、欧米に比べ用量少なく投与されている可能性がある。
基本的にイグザレルトは欧米との差異は現時点では少ないようで個人的には安心している。これも、今後、再検討されていくのであろう

Harrington, Josephine, Anthony P. Carnicelli, Kaiyuan Hua, Lars Wallentin, Manesh R. Patel, Stefan H. Hohnloser, Robert P. Giugliano, et al. “Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin Across the Spectrum of Kidney Function: Patient-Level Network Meta-Analyses From COMBINE AF.” Circulation, April 12, 2023, CIRCULATIONAHA.122.062752. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062752.

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062752

【背景】 腎機能障害患者における直接経口抗凝固薬（DOAC）の使用については、不確実性がある。
【方法】 COMBINE AF（A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation）データベース（RE-LY［長期抗凝固療法の無作為化評価］、ROCKET AF［Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation］ からのデータ、 ARISTOTLE [Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation], ENGAGE AF-TIMI 48 [Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48]) を用いて，クレアチニンクリアランス（CrCl）継続をまたいでDOAC対ワルファリンの安全性と有効性について個別患者レベルのネットワークメタ解析で評価しました．ランダム効果による治療-CrCl間相互作用を含む多変量Coxモデルを適用し、一対の治療戦略（標準用量DOAC、低用量DOAC、ワルファリン）に対するハザード比を推定した。アウトカムは、脳卒中および全身性塞栓症（S/SE）、大出血、頭蓋内出血（ICH）、および死亡であった。
【結果】 71人の患者（平均年齢70.6±9.4歳、女性37.3％、追跡期間中央値23.1カ月）において、平均CrClは75.5±30.5mL/minであった。S/SE、大出血、ICH、死亡の発生率は、腎機能の悪化に伴い有意に増加した。25mL/minまでの連続したCrCl値において、標準用量DOACに無作為化された患者は、ワルファリンに無作為化された患者と比較して、大出血のハザードに変化はなかった（Pinteraction=0.61）。
ワルファリンと比較して、標準用量DOACの使用により、CrCl値＜122mL/minにおけるICHのハザードが有意に低下し、CrClの低下とともにDOACによる安全性が高まる傾向が見られた（CrClが10mL/min下がるごとにハザード比が6.2減少、Pinteraction=0.08）。
ワルファリンと比較して、標準用量のDOACを使用した場合、CrCl＜87mL/minのS/SEのハザードが有意に低く、治療によるCrCl効果が顕著であった（CrClが10mL/min減少するごとにハザード比が4.8％減少、Pinteraction=0.01）。
CrClが77mL/min未満の患者では、標準用量のDOACで死亡のハザードが有意に低く、CrClが低いほど有益性が増す傾向があった（CrClが10mL/min減少するごとにハザード比が2.1％減少、Pinteraction=0.08）。
標準用量よりも低用量のDOACの使用は、腎機能低下患者における出血またはICHの発生に有意な差はなかったが、死亡およびS/SEの発生率4が高いことと関連した。
【結論】 標準用量DOACは安全である： 標準用量のDOACは、CrClが25mL/min以上までならワルファリンよりも安全で有効である。低用量DOACは、標準用量DOACと比較して、出血やICHの発生率を有意に低下させないが、S/SEや死亡の発生率が高いことに関連している。これらの知見は、腎機能障害患者において、ワルファリンよりも標準用量のDOACを使用することを支持するものである。
【www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。】


  • 心房細動（AF）を対象とした主要な臨床試験のサブグループ解析において、標準用量の直接経口抗凝固薬（DOAC）は、腎機能障害を有する患者において低用量およびワルファリンのいずれよりも安全に優れていることが示された。「これらの結果は、CrClが25mL/min以上であれば、ワルファリンよりもDOACを使用することを支持し、脳卒中および全身性塞栓症の予防において、ガイドラインでサポートされた用量のDOACを処方することの重要性を強調する」と研究者は述べている。

    心房細動による合併症のリスクが高いグループであるにもかかわらず、DOACの減量基準を満たさない腎機能障害患者が、抗凝固療法による出血やその他の合併症のリスクを低減するために減量されることがあまりにも多いとGranger氏のグループは指摘している

  • ダビガトラン（商品名：プラザキサカプセルetc.）の場合、CrCl>30mL/min（CrCl15-30mL/minの場合は減量）。(添付文書だと、本剤1回110mg1日2回投与を考慮すること[1)中等度腎障害(クレアチニンクリアランス30－50mL/min)のある患者)

  • エドキサバン（サベイサ）、リバーロキサバン（イグザレルト）の場合、CrCl＞50mL/min（CrCl15～50mL/minの場合は減量）(添付文書だと、〈非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制〉非弁膜症性心房細動でクレアチニンクリアランス30～49mL/minの患者には、10mgを1日1回投与する)

  • アピキサバン（商品名：エリキュース）の場合、CrCl＞25mL/min（高齢、低体重、腎機能低下の2つ以上の基準を満たす場合は用量調節が必要（添付文書だと、次の基準の2つ以上に該当する患者は、出血のリスクが高く、本剤の血中濃度が上昇するおそれがあるため、1回2.5mg　1日2回経口投与する。・80歳以上・体重60kg以下・血清クレアチニン1.5mg/dL以上）


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