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胸水：ガイドライン

Makisey


Munavvar, Mohammed, Uffe Bodtger, Andreas Carus, Rosa Cordovilla, Samir Naik, Antonieta SaludとJosé M. Porcel. 「Current Trends in Treating Malignant Pleural Effusion: Evidence, Guidelines, and Best Practice Recommendations」. JCO Oncology Practice, 2024年12月17日, OP.24.00387. https://doi.org/10.1200/OP.24.00387.

 MPE はがん患者によく見られ、症状緩和、QOL の改善、および入院の最小化を目的とします。 主な治療法として胸腔穿刺、化学的胸膜癒着術、留置型胸腔カテーテル (IPC) があり、それぞれの長所と短所が比較検討されます。 治療の選択は患者の状態、目標、好みによって異なり、さまざまなガイドラインに基づいた推奨事項が提示されます。 困難な治療シナリオ、臨床上の考慮事項、最適な紹介とケアの連携も議論されており、患者中心のアプローチが強調されています。

悪性胸水（MPE）の治療に関する各ガイドラインの主な相違点に関する情報は、与えられた資料に記載されています。以下に、ガイドラインの相違点についてまとめます。

  • 非拡張性肺：米国胸部学会（ATS）は、既知の非拡張性肺の場合、化学的（タルク）胸膜癒着術を推奨せず、代わりにIPCを第一選択として推奨しています。ATSは、非常に短い生存が予測される非拡張性肺の症例に対して、呼吸困難に対する緩和ケア（反復的な胸腔穿刺、酸素、モルヒネ）を推奨しています。欧州呼吸器学会（ERS）、欧州心臓胸部外科学会（EACTS）、およびスペイン呼吸器・胸部外科学会（SECT）も、非拡張性肺を伴うMPE症例にはIPCを支持しています。対照的に、英国胸部学会（BTS）の2023年のガイドラインでは、肺の再拡張の程度に基づいて層別化された治療法を提案しています。

  • 拡張可能な肺：ATSは、以前に確定的な治療が行われていない場合、IPCまたはタルク（スラリーまたはプードレ）胸膜癒着術を推奨しています。胸膜癒着術が失敗した患者に対する二次治療として、ATSはタルク胸膜癒着術よりもIPCを推奨しています。ERSとEACTSは、タルク胸膜癒着術（スラリーまたはプードレ）とIPCの両方が非常に効果的であると考えていますが、併用療法に関する推奨は行っていません。英国では、BTSは、既知または可能性の高い拡張可能な肺を持つ患者に、IPC、タルク胸膜癒着術、または併用療法のいずれかを第一選択の介入として提供することを推奨しています。

  • ECOGパフォーマンスステータス：スペインのガイドラインでは、治療の決定においてECOGパフォーマンスステータスを体系的に考慮しています。重度の障害（ECOG 3-4）を持つ患者には、タルクスラリー胸膜癒着術の有無にかかわらず、IPCが第一選択肢として推奨されます。IPCの留置が実現可能でない場合は、治療的胸腔穿刺が推奨されます。軽度から中程度の障害（ECOG 0-2）を持つ患者には、タルクスラリー胸膜癒着術（肺が拡張可能である場合）またはIPCが第一選択の治療法として推奨されます。

  • 重症度：4つのガイドラインすべてで、パフォーマンスステータスが治療計画に役立つ可能性があることに言及しています。スペインのガイドラインは、パフォーマンスステータスを意思決定の指針として体系的に適用していますが、他の地域では、患者の予後を評価するための追加情報として考慮されています。4つのガイドラインすべてにおいて、患者のパフォーマンスステータスが非常に悪く、予後が不良である場合、確定的な治療（化学的胸膜癒着術、IPC、または手術）の恩恵を受ける可能性は低く、胸腔穿刺を含む最適な支持療法が提供されるでしょう。


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Roberts, Mark E, Najib M Rahman, Nick A Maskell, Anna C Bibby, Kevin G Blyth, John P Corcoran, Anthony Edey, ほか. 「British Thoracic Society Guideline for Pleural Disease」. Thorax 78, no. 11 (2023年11月): 1143–56. https://doi.org/10.1136/thorax-2023-220304.

この英国胸部学会（BTS）ガイドラインは、成人における胸膜疾患の調査と管理に関する最新のエビデンスに基づいた推奨事項を提供します。 ガイドラインでは、自然気胸、原因不明の一側性胸水、胸膜感染症、胸膜悪性腫瘍という4つの主要な胸膜疾患領域に焦点を当てています。 GRADEという方法論を用いてエビデンスの質を評価し、臨床的疑問に対する推奨の強さを決定します。 ガイドラインは、診断、治療、管理に関する具体的な推奨事項と、臨床経験に基づく実践的なアドバイスを提供し、臨床医が患者ケアの意思決定を行う上で役立つように設計されています。 フローチャートも含まれており、様々な疾患に対する適切な手順を説明しています。

英国胸部学会（BTS）の胸膜疾患ガイドラインにおける成人の胸膜疾患の診断と管理に関する主要な推奨事項は以下の通りです。

  • 自然気胸

    • 無症状または軽度の症状（有意な疼痛、呼吸困難、生理学的代償不全がない場合）の原発性自然気胸に対して、大きさに関わらず、保存的管理を考慮できます（条件付き推奨、合意による）。

    • 十分なサポート体制があり、専門知識とフォローアップ体制が整っている施設では、原発性自然気胸の初期治療として外来管理を考慮すべきです（条件付き推奨）。

    • 保存的または外来管理が不適切と判断された患者には、原発性自然気胸の初期治療として針吸引または胸腔ドレナージを考慮すべきです（条件付き推奨）。

    • 続発性自然気胸の再発予防には、化学的胸膜癒着術を考慮できます（例：重度のCOPD患者で、気胸の存在下で著しく代償不全をきたした場合、初回エピソード中または後に）（条件付き推奨）。

    • 初回の自然気胸の治療において、再発予防が重要と判断される場合（例：緊張性気胸を呈する患者、または高リスク職業に従事する患者）、胸部手術を考慮できます（条件付き推奨）。

  • 原因不明の片側性胸水

    • 画像ガイド下の胸腔穿刺は、合併症のリスクを軽減するために常に使用する必要があります（強い推奨、合意による）。

    • 悪性胸水が疑われる患者には、細胞診のために25〜50mLの胸水を提出する必要があります（強い推奨、合意による）。

    • 胸水培養は、胸水感染が疑われる患者において、通常の培養チューブと血液培養ボトルの両方に胸水を提出する必要があります（強い推奨、合意による）。

    • 二次性胸膜悪性腫瘍が疑われる患者には、初期診断検査として胸水細胞診を使用する必要があります。細胞診が陰性の場合には、さらなる検査を考慮する必要があります（条件付き推奨）。

    • 二次性胸膜悪性腫瘍の診断に胸水バイオマーカーを使用してはなりません（条件付き推奨）。

    • 結核性胸水の診断には、有病率の高い集団では、胸水アデノシンデアミナーゼ（ADA）および/またはインターフェロンガンマ（IFN-γ）検査を考慮できます（条件付き推奨）。

    • 結核性胸水の除外検査として、有病率の低い集団では、胸水アデノシンデアミナーゼ（ADA）を考慮できます（条件付き推奨）。

    • 結核性胸水が疑われるすべての患者に対して、培養および感受性試験のための組織サンプリングを優先する必要があります（強い推奨、合意による）。

    • ループス性胸膜炎の診断を支持するために、胸水抗核抗体（ANA）を考慮する必要があります（条件付き推奨）。

    • 心不全が疑われる片側性胸水の患者において、心不全の診断を支持するために血清NT-proBNPを考慮すべきです（条件付き推奨）。

    • 胸腔鏡下または画像ガイド下の胸膜生検は、臨床的適応および利用可能な技術（胸水制御の必要性を含む）に応じて使用できます（強い推奨）。

    • 盲目的（非画像ガイド下）胸膜生検は実施すべきではありません（強い推奨、合意による）。

  • 胸膜感染

    • 傍肺炎性胸水（PPE）または胸膜感染が疑われる患者で、診断的穿刺で膿が得られない場合は、直ちにpH分析を実施する必要があります（強い推奨、合意による）。

    • 複雑性傍肺炎性胸水（CPPE）が疑われる患者の場合：

      • 胸水pHが≤7.2の場合、CPPEまたは胸膜感染のリスクが高いことを意味し、超音波検査で安全に穿刺可能な胸水量があれば、胸腔ドレーン（ICD）を挿入する必要があります（強い推奨、合意による）。

      • 胸水pHが>7.2かつ<7.4の場合、CPPEまたは胸膜感染のリスクが中間であることを意味します。胸水乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）を測定し、>900 IU/Lの場合は、特に他の臨床パラメータがCPPEを支持する場合（具体的には、持続的な発熱、胸水量の多さ、胸水グルコースの低下（≤4.0 mmol/L）、CTでの胸膜造影効果、または超音波検査での隔壁形成）、胸腔ドレナージを考慮する必要があります（強い推奨、合意による）。

      • 胸水pHが≥7.4の場合、CPPEまたは胸膜感染のリスクが低いことを意味し、直ちにドレーンを挿入する必要はありません（強い推奨、合意による）。

    • 直ちに胸水pHを測定できない場合は、初期胸水グルコースが<3.3 mmol/Lであれば、CPPE/胸膜感染の可能性が高いことを示す指標として使用でき、適切な臨床状況下で胸腔ドレーン挿入の決定に役立てることができます（強い推奨、合意による）。

    • 確立された胸膜感染の初期ドレナージは、細径胸腔チューブ（14F以下）を使用して実施する必要があります（条件付き推奨、合意による）。

    • 初期の胸腔ドレナージが奏功せず、残存胸水貯留がある場合、胸膜感染の治療として、組織プラスミノーゲン活性化因子（TPA）とDNAseの併用を考慮する必要があります（条件付き推奨、合意による）。

  • 胸膜悪性腫瘍

    • 胸膜悪性腫瘍の診断を支持するために、超音波検査が有用なツールとなる可能性があります。特に胸水が存在する場合で、適切な超音波スキルがある場合に有用です（条件付き推奨）。

    • CT検査は胸郭全体を評価することができ、陽性所見は生検が選択肢でない場合に胸膜悪性腫瘍の臨床診断を支持する可能性があります（条件付き推奨）。ただし、陰性CTは悪性腫瘍を除外するものではありません（強い推奨、合意による）。

    • 疑わしいCT所見または臨床的特徴があり、組織学的結果が陰性である場合、または侵襲的サンプリングが選択肢でない場合、PET-CTを考慮して成人の胸膜悪性腫瘍の診断を支持することができます（条件付き推奨）。

    • 悪性胸水（MPE）の管理には、特に予後が良好な患者において、タルクによる胸膜癒着術（または別の方法）を反復穿刺よりも優先して推奨しますが、相対的なリスクとベネフィットを患者と話し合う必要があります（条件付き推奨、合意による）。

    • 既知の非拡張性肺を持たない患者には、MPEの管理において、第一選択の介入として留置型胸腔カテーテル（IPC）または胸膜癒着術の選択肢を提供する必要があります。個々の治療選択のために、相対的なリスクとベネフィットを患者と話し合う必要があります（条件付き推奨）。

    • 胸水貯留を制御し、反復処置の必要性を減らすために、MPEの患者にタルクスラリーまたはタルクパウダーを提供できます（条件付き推奨）。

    • 手術に十分耐えられると判断された特定の患者には、MPEの管理のために、外科的タルク胸膜癒着術または内科的タルクスラリーを考慮できます。両方の手技の相対的なリスク、ベネフィット、および利用可能性について患者と話し合い、個々の治療選択を行う必要があります（条件付き推奨、合意による）。

    • IPC抜去が優先事項である場合、症状に基づくまたは交互ドレナージレジメンよりも頻繁なドレナージと比較して、胸膜癒着率を向上させるために、毎日IPCドレナージを推奨します（条件付き推奨）。

    • 息切れや胸痛の症状をコントロールするために毎日ドレナージする必要はないことを患者に助言する必要があります（強い推奨、合意による）。

    • 臨床医または患者が胸膜癒着およびIPC抜去を重要と考える場合、拡張可能な肺を持つ患者に留置型胸腔カテーテル（IPC）を介したタルク注入を提供する必要があります（条件付き推奨、合意による）。

    • 胸膜悪性腫瘍の治療のために、胸腔内化学療法をルーチンに使用すべきではありません（条件付き推奨、合意による）。

これらの推奨事項は、胸膜疾患の管理における意思決定を支援するためのガイドラインであり、個々の患者の状況に合わせて臨床的判断、知識、専門知識を使用する必要があります。




Perplexityによる”An evidence-based review on the differential diagnosis of pleural effusion should follow a systematic approach to evaluation and diagnosis. Here's a comprehensive guideline based on the latest research:

胸水の鑑別診断に関するエビデンスに基づくレビューは、評価と診断において体系的なアプローチに従うべきである。以下は、最新の研究に基づいた包括的なガイドラインである。

初期評価

胸水患者の評価における最初のステップは、鑑別診断に基づいて臨床データを収集することである[1][2]。これにより、緊急の評価が必要な患者を特定し、考えられる原因を明らかにすることができる。胸水の最も一般的な原因は以下の通りである：

  1. うっ血性心不全

  2. 癌

  3. 肺炎

  4. 肺塞栓症[7]

診断アプローチ

1. 画像診断

  • 超音波検査または側臥位胸部X線写真を用いて、胸水の存在を確認する[4]。

  • 臨床的に有意な胸水（側臥位X線または超音波で厚さ10 mm以上）で明らかな原因が不明な場合は、胸腔穿刺を実施する[4]。

2. 胸腔穿刺

超音波ガイド下の胸腔穿刺は初期評価において重要である[1][2]。その目的は以下の通り：

  • 胸水が**滲出性（exudate）か漏出性（transudate）**かを分類する

  • 微生物学的および細胞診検査のための検体を採取する

3. 胸水分析

外観

  • 血性胸水: 癌、肺塞栓症、外傷の可能性を示唆

  • 淡黄色の漏出性胸水: うっ血性心不全、肝硬変、肺塞栓症を示唆

  • 粘性のある滲出性胸水: 肺炎、肺塞栓症、癌の可能性[4]

Lightの基準（Light’s Criteria）

胸水が滲出性か漏出性かを判別するためにLightの基準を用いる[4]。
臨床的に漏出性が疑われる場合でも、Lightの基準で滲出性と判定された場合は、血清と胸水のアルブミン濃度差（serum-to-pleural fluid albumin gradient）を考慮する[4]。

細胞数の測定

  • 好中球優位: 急性疾患を示唆（例: 肺炎、肺塞栓症）

  • リンパ球優位: 慢性疾患を示唆（例: 癌、結核）[4]

4. 追加検査

  • 細胞診: 腺癌の同定に有効。ただし、扁平上皮癌やリンパ腫に対する感度は低い[4]

  • 胸膜生検: 再発性で診断がつかない滲出性胸水において、悪性腫瘍や結核を除外する目的で実施[1][2]

特別な考慮事項

肺炎随伴性胸水（Parapneumonic Effusions）

疑われる場合は、迅速な診断的穿刺を行い、ドレナージが必要な複雑性胸水を特定する[1][2]。

肺塞栓症

喀血、胸膜痛、および胸水量に見合わない呼吸困難を呈する患者では、肺塞栓症を疑う[4]。

管理

  • 原因が特定された場合は基礎疾患の治療を行う（例: 心不全、ネフローゼ症候群）[7]

  • 悪性胸水の場合、**胸膜癒着術（pleurodesis）**を考慮する[8]

  • 胸膜膿瘍（胸膜膿胸）がある場合、迅速な胸腔穿刺またはドレナージ挿入が必要[7]

結論

胸水の診断には、患者の病歴から始まり、緊急性の高い状態に焦点を当てた体系的なアプローチが適切なケアへの指針となる。初期評価で原因が明らかにならない場合は、専門医への紹介を検討する[2]。

このガイドラインは、胸水の鑑別診断に対する包括的でエビデンスに基づいたアプローチを提供している。ただし、継続的な研究によって診断および管理戦略が更新される可能性があることに留意する必要がある。

引用文献:
[1] https://www.cmaj.ca/content/190/10/e291
[2] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5849448/
[3] https://brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/pleural-disease/bts-guideline-for-pleural-disease/
[4] https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2002/0915/p1069a.html
[5] https://www.archbronconeumol.org/en-recommendations-diagnosis-treatment-pleural-effusion--articulo-S1579212914001293
[6] https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=249058923
[7] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6647819/
[8] https://academic.oup.com/ejcts/article/29/5/829/363581
[9] https://www.archbronconeumol.org/en-diagnosis-treatment-pleural-effusion-recommendations-articulo-S0300289622005816


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