TTP：初回カプラシズマブ投与後に血小板数が増加した場合に血漿交換療法回避可能かもしれない
TTPに関して結局は血漿交換療法が前提
微小血栓形成阻害薬のカプラシズマブ（遺伝子組換え）（商品名カブリビ注射用10mg）が発売された。同薬は9月26日に製造販売が承認され、11月16日に薬価収載されていた。適応は「後天性血栓性血小板減少性紫斑病」、用法・用量は「成人および12歳以上のかつ体重40kg以上の小児に、初日は血漿交換前に10mgを静注し、血漿交換終了後に10mgを皮下投与
初回カプラシズマブ投与後に血小板数が増加した場合にTPEを回避可能かもしれないという報告
Kühne, Lucas, Paul Knöbl, Kathrin Eller, Johannes Thaler, Wolfgang R. Sperr, Karoline Gleixner, Thomas Osterholt, ほか. 「Management of Immune Thrombotic Thrombocytopenic Purpura without Therapeutic Plasma Exchange」. Blood, 2024年6月10日. https://doi.org/10.1182/blood.2023023780.
翻訳 written with Bard
免疫性血栓性血小板減少性紫斑病（iTTP）は、ADAMTS13欠損によって引き起こされるまれな生命を脅かす自己免疫疾患です。抗VWFナノボディであるカプラシズマブは、iTTP治療薬として承認されており、血漿交換（TPE）の必要性を減らし、血小板数の回復と生存率を改善します。
我々は、オーストリアとドイツで急性iTTP患者42例を対象に、初回カプラシズマブ投与後に血小板数が増加した場合にTPEを回避することを目的とした修正レジメンで治療し、後ろ向き研究を行いました。ベースライン特性と患者転帰を、TPE、カプラシズマブ、および免疫抑制による一次治療を受けたiTTP患者59例のコントロール群と比較しました。主要評価項目は血小板数正常化までの時間でした。副次評価項目は、臨床反応、増悪、難治性iTTP、iTTP関連死、および血小板数倍化までの時間を含みました。
血小板数正常化までの期間の中央値は、2群間で同等でした（3日と4日；P = 0.31）。臨床反応、増悪、難治性、iTTP関連死、または短期治療反応を反映する血小板数倍化までの時間において有意差はありませんでした。4人の患者は初回カプラシズマブ投与に反応せず、その後TPEが開始されました。サイトメガロウイルス感染、HIV/B型肝炎重複感染、抗血小板抗体を伴う卵巣奇形腫、および正しい診断前の複数回の血小板輸血が、これらの患者における即時治療反応を妨げた可能性があります。
結論として、血漿交換（TPE）を併用しない、カプラシズマブと免疫抑制薬単独療法は、血栓性微小血管障害症を迅速に制御し、iTTPにおいて持続的な臨床反応を達成しました。私たちの研究は、経験豊富な医療機関において、患者と主治医との共同意思決定を通じてTPEなしのiTTP管理を行うための基礎を提供します。
ADAMTS13欠損と血栓形成の関連は以下のように説明できます:Bard
ADAMTS13は血漿中に存在するメタロプロテアーゼで、von Willebrand因子(VWF)を切断する重要な役割を果たしています[2][3]。通常、ADAMTS13はVWFの巨大マルチマーを適度に分断し、血小板凝集を適切に制御しています[3]。
ADAMTS13が欠損すると、以下のプロセスで血栓形成が促進されます:
1. 超巨大分子量VWFマルチマー(UL-VWFM)の蓄積: ADAMTS13によるVWFの切断が行われないため、血管内皮細胞から放出された巨大なVWFマルチマーが分解されずに血中に蓄積します[1][3]。
2. 過剰な血小板凝集: UL-VWFMは非常に強い血小板凝集能を持ち、特に細小血管内の高ずり応力下で過剰な血小板凝集を引き起こします[1][3]。
3. 微小血栓の形成: 過剰な血小板凝集により、細小血管内に微小血栓が形成されます[1][2]。
4. 血小板減少と溶血性貧血: 血栓形成により血小板が消費され、また赤血球が破砕されることで、血小板減少と溶血性貧血が生じます[3]。
これらの過程により、ADAMTS13欠損は血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)の主要な原因となります[2][3]。TTPでは、脳や腎臓などの重要臓器の細小血管に血栓が形成され、深刻な臓器障害を引き起こす可能性があります[2]。
ADAMTS13欠損は先天性（遺伝子異常による）または後天性（自己抗体による）に生じ得ますが、いずれの場合もADAMTS13活性の著しい低下（通常5%未満）がTTP発症のリスクを高めます[2][3]。
Citations:
[1] https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsth/19/3/19_3_358/_pdf
[2] https://www.ncvc.go.jp/res/divisions/etiology/06-theme01/
[3] https://med.m-review.co.jp/article_detail?article_id=J0014_1901_0012-0014
[4] http://square.umin.ac.jp/transfusion-kuh/disease/platelet/TTP/index.html
[5] https://www.nanbyou.or.jp/entry/87
