カナダ胸部学会（CTS）安定COPD薬物ガイドライン

" SABD prn (as needed) should accompany all recommended therapies across the spectrum of COPD"という記載と予測FEV1 80%以上の場合でもLAMAなどの長時間作用性気管支拡張剤使用推奨というのは良いのだろうか？

Bourbeau, Jean, Mohit Bhutani, Paul Hernandez, Shawn D Aaron, Marie-France Beauchesne, Sophie B Kermelly, Anthony D’Urzo, et al. “2023 Canadian Thoracic Society Guideline on Pharmacotherapy in Patient s With Stable COPD.” Chest, September 6, 2023, S0012-3692(23)05275-3.

2023 Canadian Thoracic Society Guideline on Pharmacotherapy in Patients With Stable COPD - CHEST (chestnet.org)

https://doi.org/10.1016/j.chest.2023.08.014 .

慢性閉塞性肺疾患患者のケアには、気管支拡張後スパイロメトリーによる診断の確認が含まれなければならない。臨床的不均一性と、スパイロメトリーで評価される気流閉塞は疾患の重症度を部分的にしか反映しないという現実のため、患者の徹底的な臨床評価には、エビデンスに基づいた薬理学的および非薬理学的介入の実施を可能にする、症状負荷と増悪リスクの評価を含めるべきである。本ガイドラインは、安定したCOPD患者に対する維持薬物療法を最適化するために、メタアナリシスによる包括的システマティックレビューと専門家による臨床的考察からの推奨、およびカナダ胸部学会（CTS）ガイドラインの2019年更新以降の新たなエビデンスに基づく、改訂された実践的な治療経路を提供する。主要なクリニカルクエスチョンは、症状（呼吸困難）/健康状態、急性増悪、死亡率のアウトカムに焦点を当てた3つの質問について、患者/集団（P）、介入（I）、比較/対照（C）、アウトカム（O）モデルを用いて作成した。このシステマティックレビューとメタアナリシスから得られたエビデンスから、スパイロメトリーでCOPDと確認された症状のある患者はすべて、長時間作用型気管支拡張薬の維持療法を受けるべきであるという推奨が導かれる。中等度から重度の呼吸困難（modified Medical Research Council ≥ 2）および／または健康状態障害（COPD Assessment Test ≥ 10）があり、増悪のリスクが低い患者は、長時間作用性ムスカリン拮抗薬／長時間作用性ẞ2-アゴニスト（LAMA/LABA）の併用療法を受けるべきである。中等度/重度の呼吸困難および/または健康状態の悪化があり、増悪のリスクが高い患者には、3剤併用療法（LAMA/LABA/吸入コルチコステロイド）を処方すべきである。特定の集団には、アジスロマイシン、ロフルミラスト、N-アセチルシステインの使用が推奨される。テオフィリン、プレドニゾンなどの全身性経口コルチコステロイドの維持療法、吸入コルチコステロイド単剤療法は、すべてのCOPD患者に使用しないことが推奨される。
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COPDの統合的包括的管理には、気管支拡張後スパイロメトリーによるCOPD診断の確定、呼吸困難／症状負荷と増悪リスクの評価と継続的モニタリング、呼吸困難／症状の緩和、健康状態の改善、AECOPDの予防、死亡率の減少を目的とした薬理学的および非薬理学的介入（図3参照）の使用が含まれる。このアプローチは "段階的 "と見なすべきではなく、すべての患者に対して必ずしもその順番通りに行われるとは限らない。自己管理教育には、吸入器具の使い方の最適化と[再]見直し、服薬アドヒアランスの評価と見直し、呼吸と咳の技術、AECOPDの早期認識、AECOPD行動計画の文書化と実施（適切な場合）、身体活動および/または運動の促進、食事と禁煙を含むその他の健康習慣が含まれる。 ∗∗吸入維持／予防薬物療法は、長時間作用性ムスカリン拮抗薬（LAMA）および／または長時間作用性ẞ2-アゴニスト（LABA）と吸入コルチコステロイド（ICS）の併用または非併用である。ICS単剤療法はCOPD管理に使用すべきではない。 ∗その他の薬物療法としては、経口療法（予防的マクロライド、PDE-4阻害薬、慢性気管支炎患者に対する粘液溶解薬）、重度のA1AT欠損が証明された場合のα-1-アンチトリプシン増強療法、重度の難治性呼吸困難に対するオピオイドがある（以前のCTSガイドライン参照）13。 ǂ 外科的療法には、肺移植や肺活量減少（内視鏡的弁を含む）が含まれる。A1AT, alpha-1 antitrypsin; AECOPD, acute exacerbation of COPD; CAT, COPD assessment test; CTS, Canadian Thoracic Society; mMRC, modified Medical Research Council; NIV, noninvasive vent; prn, as-needed.

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P.1.A. In individuals with stable COPD, at low risk of exacerbations, with low symptom burden and health status impairment (CAT < 10, mMRC 1), and only mildly impaired lung function (FEV1 ≥ 80% predicted), we recommend starting initial monotherapy with either LAMA or LABA.

P.1.C. In individuals with stable COPD, at low risk of exacerbations, with a moderate to high symptom burden and/or health status impairment (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2) and impaired lung function (FEV1 < 80% predicted) despite LAMA/LABA dual therapy or ICS/LABA combination therapy, we recommend step-up to a LAMA/LABA/ICS triple combination therapy.

P.2.A. In individuals with stable COPD, at low risk of exacerbations, a moderate to high symptom burden and/or health status impairment (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2) and impaired lung function (FEV1 < 80% predicted), we recommend starting LAMA/LABA dual therapy as initial maintenance therapy.

P.2.B. In individuals with stable COPD, at high risk of exacerbations, with a moderate to high symptom burden and/or health status impairment (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2) and impaired lung function (FEV1 < 80% predicted), we recommend the use of LAMA/LABA/ICS triple combination therapy.

P.3.A. In individuals with stable COPD, at a high risk of exacerbations, with a moderate to high symptom burden and/or health status impairment (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2) and impaired lung function (FEV1 < 80% predicted), we recommend the use of LAMA/LABA/ICS triple combination therapy over LABA/LAMA dual therapy.

この図は、有効性が証明された治療法とスパイロメトリー、症状負荷、将来の増悪リスク、死亡リスクを整合させるエビデンスに基づいたアプローチを促進するものである。COPDは臨床的に不均一であるため、スパイロメトリーだけで重症度を評価すべきではなく、症状負荷や増悪リスクなど患者の臨床評価を十分に行い、サブ集団に特化した治療を実施することも重要である。SABDのprn（必要に応じ）は、COPDの全領域で推奨されるすべての治療に付随すべきである。症状負荷には息切れ、活動制限、健康状態の悪化が含まれる。 過去1年間に中等度のAECOPDが1回以下で（中等度のAECOPDは抗生物質および/または経口コルチコステロイドが処方されたイベント）、入院/ED受診を必要としなかった場合、個人は "AECOPDの低リスク "とみなされる。過去1年間に中等度AECOPDが2回以上、または重度増悪が1回以上（重度AECOPDは入院またはED受診を必要とするイベント）あれば、「AECOPDの高リスク」とみなされる。∗肺機能のさらなる改善と肺炎などの有害事象の発生率の低さを考慮すると、ICS/LABA吸入併用療法よりもLAMA/LABA単剤吸入併用療法が望ましい。喘息を合併している患者にはICS/LABA併用療法を用いるべきである。喘息を併発している患者にはICS/LABA併用療法を使用すべきである。2017年のCOPD薬物療法に関するCTSポジションステートメントでは、喘息を合併している可能性のある患者の評価に関するガイダンスが示されている。 ∗∗吸入ICS/LAMA/LABA3剤併用療法は、複数の吸入器ではなく、単回吸入器3剤併用療法（SITT）で投与することが望ましいが（本文参照）、引き続き別々の吸入器を好む患者もいることを認める。+このグループの経口薬物療法には、予防的マクロライド、慢性気管支炎患者に対するPDE-4阻害薬および粘液溶解薬が含まれる。 AECOPDはCOPDの急性増悪、CATはCOPD評価試験、ICSは吸入コルチコステロイド、LABAは長時間作用性ẞ2-アゴニスト、LAMAは長時間作用性ムスカリン拮抗薬、mMRCは修正医療研究評議会、SABD prnは必要に応じての短時間作用性気管支拡張薬。 www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

SABD (short-acting bronchodilator), SITT (single inhaler triple therapy)

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呼吸困難に関する2019年版前回CTS COPDガイドラインからの推奨と変更点（表1）

前回のCTS COPDガイドライン2019年版からの推奨に変更があり、症状負荷と健康状態障害（mMRC 1）が低く、軽度の肺機能障害（FEV1≧予測値80％）のみの患者に対して、吸入長時間作用型気管支拡張薬（LABD）による治療を開始することが推奨される、 短時間作用型気管支拡張薬[SABD]ではなく）吸入長時間作用型気管支拡張薬（LABD）から治療を開始することが推奨され、吸入長時間作用型ムスカリン拮抗薬（LAMA）または長時間作用型ǩ2-アゴニスト（LABA）単剤療法に有意差はない（rec. PICO P.1 .A.).

中等度から高度の症状（mMRC≧2）および肺機能障害（FEV1＜予測値80％）を有する患者において、更新されたエビデンスに基づき、2019年の強い推奨から変更され、LAMA/LABA二剤併用療法が最初の維持療法として推奨されることになった（rec. PICO P.1.B. ）。この改訂された推奨は、複数のRCTとメタアナリシスにより、同様の安全性プロファイルで、二重療法対単剤気管支拡張療法の優れた有効性が一貫して示されていることに基づく35、 36,37,38,39
単一の研究によると、吸入コルチコステロイド（ICS）/LABA併用療法とLAMA単剤療法では、6～24ヵ月間の治療に対する呼吸困難反応に差はない40。また、多くの研究から、ICS/LABA併用療法とLABA単剤療法またはLAMA/LABA二剤療法のいずれでも、治療に対する呼吸困難反応に有意差はない；しかし、ICS/LABA併用療法は、より高い副作用（例えば、肺炎）の発生率と関連していた。
閉塞性肺疾患における3剤併用療法の有効性と安全性（The Efficacy and Safety of Triple Therapy in Obstructive Lung Disease：ETHOS）41とCOPD治療の道筋に関する情報提供（The Informing the Pathway of COPD Treatment：IMPACT）42,43という2つの大規模試験は、将来の増悪リスクが高い症状のあるCOPD患者を対象に実施され、LAMA/LABA/ICS3剤併用療法がLAMA/LABA2剤併用療法やICS/LABA併用療法と比較して呼吸困難の改善を示す強力なエビデンスを示しており、それに応じて強力な推奨につながった（rec. PICO P.1. .C.).
注目すべきは、増悪のリスクは低いが、症状負担が同程度と思われる集団にこの結果を外挿したことである。

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