特にスタチン不耐性や有害事象のリスクが高い高齢患者において、中等強度スタチンとエゼチミブの併用療法が高強度スタチン単独療法に代わる安全で効果的な選択肢
といっても、「成人にはロスバスタチンとして1日1回2.5mgより投与を開始…漸次10mgまで増量できる…家族性高コレステロール血症患者などの重症患者に限り、さらに増量できるが、1日最大20mgまでとする。」とあり、最大量は欧米の最大基準20mg〜40mgと微妙に異なる。
エゼチミブは単独ではガッカリだったが、併用で存在意義復活している
Cha, Jung-Joon, Ju Hyeon Kim, Soon Jun Hong, Subin Lim, Hyung Joon Joo, Jae Hyoung Park, Cheol Woong Yu, ほか. 「Safety and efficacy of moderate-intensity statin with ezetimibe in elderly patients with atherosclerotic cardiovascular disease」. Journal of Internal Medicine n/a, no. n/a (2024年12月22日). https://doi.org/10.1111/joim.20029.
抄録
背景
高強度スタチン療法は、アテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）患者の死亡率および心血管イベントを大幅に減少させる。しかし、高齢患者では高強度スタチンの不耐性リスクが高いため、中等強度スタチンが好まれることが多い。
目的
高齢のASCVD患者において、高強度スタチン単独療法と中等強度スタチンとエゼチミブの併用療法の間で、スタチン関連筋症状（SAMS）の発生率および低密度リポ蛋白コレステロール（LDL-C）値への影響を比較すること。
方法
韓国で実施された前向き多施設オープンラベル試験では、70歳以上のASCVD患者561名を対象に、中等強度スタチンとエゼチミブの併用療法（ロスバスタチン5mgとエゼチミブ10mg）または高強度スタチン単独療法（ロスバスタチン20mg）を6か月間投与するよう無作為に割り付けた。主要評価項目はSAMSの発生率であり、重要な副次的評価項目は6か月以内のLDL-C目標値（<70mg/dL）の達成率であった。
結果
主要評価項目では、併用療法群のSAMS発生率が0.7%と、高強度スタチン単独療法群の5.7%と比較して有意に低かった（p=0.005）。両群ともLDL-C値は同程度に低下し、目標値を達成した割合は併用療法群で75.4%、単独療法群で68.7%であった。
結論
高齢のASCVD患者において、中等強度スタチンとエゼチミブの併用療法は、高強度スタチン単独療法と比較して、SAMSリスクが低く、同等のLDL-C低下効果を示した。
Perplexityで聞いてみた
複数の研究は、中等強度スタチンとエゼチミブの併用療法が、高強度スタチン単独療法と比較して、アテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）を有する高齢患者においてスタチン関連筋症状（SAMS）のリスクを低減し、同等のLDL-C低下効果を提供することを支持している。
主な研究
RACING試験の事後解析
ASCVDを有する高齢患者（75歳以上）を対象に、中等強度スタチンとエゼチミブの併用療法が高強度スタチン単独療法と同等の心血管ベネフィットを示した[1]。特に、併用療法は薬剤不耐性による中止または投与量減少の割合が低かった（2.3%対7.2%、P=0.010）[1]。系統的レビューとメタアナリシス
ASCVD患者において、低/中等強度スタチンとエゼチミブの併用療法が高強度スタチン単独療法よりもLDL-C低下効果が高いことが示された[5]。さらに、併用療法群では薬剤関連の筋痛や有害事象による中止の頻度が低かった[5]。RACING試験
ASCVD患者3,780名を対象とした試験で、中等強度スタチンとエゼチミブの併用療法が、高強度スタチン単独療法と比較して心血管アウトカムにおいて非劣性を示した[3]。併用療法群では全年齢層にわたり不耐性関連の薬剤中止や投与量減少の割合が低かった[2]。
追加のエビデンス
RACING試験の事後解析では、非常に高リスク（VHR）のASCVD患者において、併用療法は不耐性による薬剤中止または減量の割合が高強度スタチン単独療法より有意に低かった（VHR: 4.6%対7.7%、P=0.02; 非VHR: 5.0%対8.7%、P=0.001）[2]。
併用療法は一貫してLDL-C中央値を低下させ、LDL-Cが70mg/dL未満に達する患者の割合が高強度スタチン単独療法よりも高かった[2]。
これらの研究結果は、特にスタチン不耐性や有害事象のリスクが高い高齢患者において、中等強度スタチンとエゼチミブの併用療法が高強度スタチン単独療法に代わる安全で効果的な選択肢となることを支持している。
引用文献: [1] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37019580/
[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37531130/
[3] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10636547/
[4] https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2023.02.007
[5] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11319735/
[6] https://www.researchgate.net/publication/387317187_Safety_and_efficacy_of_moderate-intensity_statin_with_ezetimibe_in_elderly_patients_with_atherosclerotic_cardiovascular_disease
[7] https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Journal-Scans/2023/04/12/16/18/combination-moderate-intensity
[8] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666667724000072
[9] https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.02.007
[10] https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2807851
西欧諸国における高用量スタチンの具体的な投与法は以下の通りである：
アトルバスタチン（Atorvastatin）
40〜80mgを1日1回[1][2][3]
ロスバスタチン（Rosuvastatin）
20〜40mgを1日1回[1][2][3]
その他の高用量スタチンの選択肢
シンバスタチン（Simvastatin）80mgを1日1回（ただし、現在ではあまり推奨されていない）[1]
高用量スタチン療法は以下の場合に推奨されることが多い：
アテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の二次予防を必要とする患者
臨床的ASCVDを持たない高リスク患者[5]
高用量スタチン療法の目標は、基準値からLDL-Cを50%以上減少させることである[4]。一部のガイドラインでは、この50%以上の減少に加え、LDL-C値を<55mg/dL（<1.4mmol/L）に達することも推奨されている[8]。
なお、これらの投与量は西欧諸国で高用量とされるが、東アジア諸国では最大承認用量が低い場合がある。たとえば、日本におけるアトルバスタチンの最大承認用量は40mgである[6]。
引用文献
[1] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10288954/
[2] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6159457/
[3] https://www.health.harvard.edu/heart-health/understanding-statin-intensity
[4] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9737468/
[5] https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(21)00434-1/fulltext
[6] https://www.hkmj.org/abstracts/v30n2/184.htm
[7] https://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/82/4/82_CJ-17-0811/_html/-char/en
[8] https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Treatment-goals/Cardio-Protective-drugs/statins-more
エゼチミブは脂質低下において重要な効果を持ち、特にスタチンとの併用療法で顕著である。複数の研究がその有効性を支持している：
単剤療法としての効果
エゼチミブは、基準値からLDLコレステロールを15%〜22%低下させる[8]。ランダム化二重盲検プラセボ対照試験を対象としたメタアナリシスでは、エゼチミブ単剤療法はLDLコレステロールをプラセボと比較して平均−18.58%（95%信頼区間: −19.67〜−17.48, P < 0.00001）低下させるという有意な結果が示された[1]。スタチン療法との併用効果
エゼチミブをスタチン療法に追加すると、さらなるLDL-C低下が得られる。メタアナリシスでは、エゼチミブとスタチンの併用療法により、スタチン単剤療法と比較してLDL-Cがさらに−21.86 mg/dL（95%信頼区間: −26.56〜−17.17）低下することが示された[5]。他の脂質パラメータへの影響
エゼチミブはLDL-C低下以外にも、以下のような脂質パラメータの改善を示した：総コレステロール: −13.46%（95%信頼区間: −14.22〜−12.70）
HDLコレステロール: 3.00%増加（95%信頼区間: 2.06〜3.94）
トリグリセリド: −8.06%（95%信頼区間: −10.92〜−5.20）[1]。
心血管イベントへの効果
臨床試験では、エゼチミブが心血管イベントのリスクを低減することが示されている。EWTOPIA 75試験では、基準値でLDLコレステロールが高値の75歳以上の患者において、エゼチミブが心血管イベントリスクを有意に低減することが明らかにされた[6]。スタチン併用と高用量スタチンの比較
中等強度スタチンとエゼチミブの併用療法（MIS+EZT）を高強度スタチン（HIS）と比較した最近の研究では、MIS+EZTがHISよりも大きなLDL低下を達成し、より多くの患者がLDL目標値を達成したことが示された[7]。
これらの結果は、エゼチミブが単剤療法およびスタチンとの併用療法のいずれにおいても、脂質低下において重要で臨床的に意味のある効果を持つことを示している。その有効性はLDL-C低下にとどまらず、他の脂質パラメータや心血管アウトカムの改善にも及ぶ。
引用文献
[1] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2796.2008.02062.x
[2] https://bmjmedicine.bmj.com/content/1/1/e000134
[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31724105/
[4] https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2016/03/09/06/50/Ezetimibe-The-Lower-the-LDLC-the-Better
[5] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7266788/
[6] https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.039415
[7] https://www.lipidjournal.com/article/S1933-2874(24)00230-7/fulltext
[8] https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/11772719241257410