一過性脳虚血発作(TIA) アメリカ心臓病協会 Scientific Statement

一過性脳虚血発作（TIA）が疑われる患者を迅速に評価するための標準的なアプローチを提供する米国心臓協会（AHA）の新しいScientific Statement

診断の課題

TIAに罹患した人のほぼ5人に1人が3ヵ月以内に本格的な脳卒中を発症すると推定され、その半数近くが2日以内に発症すると言われている。
TIAの課題は、多くの患者さんが救急外来に到着したときにはもう症状がないため、診断が難しいということです。また、確認できる検査もありません。地方のセンターでは、脳卒中専門医へのアクセスやリソースが限られていることが、これらの課題をさらに悪化させる可能性があると指摘。
同声明では、脳卒中の症状（顔面下垂、腕力低下、発話困難、Time to call 911）の頭文字をとったF.A.S.T.が、症状が消失した場合でもTIAを特定するために使用できることを指摘している。
可能であれば、亜急性虚血、出血、腫瘤性病変を評価するために、救急部で最初に非造影頭部コンピュータ断層撮影（NCCT）スキャンを行うべきである。NCCTの急性梗塞の検出感度は低いが、NCCTはTIAの模倣を除外するのに有用であると、執筆グループは述べている。
マルチモーダル脳MRI（Multimodal imagingとは，近年登場した多数の画像診断機器を応用し，眼所見を多角的に評価する画像診断技法）は急性虚血性梗塞の評価に「望ましい」方法であり、理想的には症状発現後24時間以内に撮影されるべきで、ほとんどの施設ではNCCTに続いて撮影されるであろう。「TIAと脳卒中を明確に区別するためのMRIを急性期に取得できない場合、NCCTが陰性で24時間以内に症状が消失することを根拠に、救急外来でTIAと臨床診断することは依然として妥当である」と著者らは述べている。「次のステップとしては、MRI、包括的な検査、神経学的診察のための入院が考えられる。その他の選択肢としては、高度な画像診断と血管神経学の専門知識を有する施設に患者を転院させるか、適時（理想的には24時間以内）の外来MRIを手配することが考えられる」と、彼らは助言している。

Diagnosis, Workup, Risk Reduction of Transient Ischemic Attack in the Emergency Department Setting:
A Scientific Statement From the American Heart Association
Hardik P. Amin, et al.
Originally published19 Jan 2023
https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000418Stroke. 2023;0
https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/STR.0000000000000418

米国では、毎年少なくとも24万人が一過性脳虚血発作を経験しています。一過性脳虚血発作は、その後の脳卒中の強い予測因子である。一過性脳虚血発作発作後90日間の脳卒中リスクは17.8％と高く、そのほぼ半数は発症から2日以内に発症しています。一過性脳虚血発作の診断は、症状が一過性であること、評価時の神経学的検査で安心できることが多いこと、確認検査がないことを考えると、困難であることも事実です。画像診断の利用可能性や専門医へのアクセスなどのリソースが限られていることも、この課題をさらに悪化させる可能性があります。この科学的声明は、一過性脳虚血発作が疑われる患者の正しい臨床診断、リスク評価、管理決定に焦点を当てるものである。高リスクの患者を特定するには，脳と脳血管の急性期画像診断，リスク層別化尺度の慎重な使用，補助的な検査を組み込んだ包括的なプロトコルを使用し，救急部から安全に帰宅できる患者と入院できる患者を決定することが最終目標である．資源が限られている現場を念頭に置き、迅速かつ包括的な評価を行うためのさまざまな方法について説明します。さらに、最大限の薬物療法と患者教育を用いて、将来の脳血管障害の二次予防のための戦略について議論します。

救急外来における急性期画像の役割は、代替診断の除外、リスク層別化、潜在的症候性病変の同定にある。頭部非造影CT（NCCT）は、救急外来での利用しやすさから、多くの脳卒中/TIAプロトコルに含まれており10、亜急性虚血、出血、腫瘤病変の評価に有用な初回検査である。 しかし、NCCTは急性梗塞を検出する感度は低いが、TIAの模倣を除外するには有用である。急性虚血性梗塞の評価にはマルチモーダル脳MRIが望ましく、症状発現後24時間以内に行うことが理想であり、ほとんどの施設でNCCTに続いて行われる11。 TIAは通常数分間続くが、症状の持続時間が長くなるにつれて梗塞の可能性は直線的に高くなる12。 DWI陽性病変が確認された場合、一般的に虚血性脳卒中の診断が下され、入院となる。 DWI病変の分布は、脳卒中の病態の特定に役立ち（例えば、深部構造の単一のラクーンは小血管疾患を示唆し、複数の領域に点在する塞栓は心房細動などの心塞栓メカニズムを示唆し、病変の流域分布は大血管疾患を示唆）、さらなる検査や二次予防策の指針になる。 TIAと脳卒中を決定的に区別するために急性期のMRIが得られない場合、EDでNCCTが陰性で24時間以内に症状が消失することを根拠にTIAと臨床診断することは、依然として合理的である14。 次のステップとしては、MRI、包括的な検査、神経科の診察を受けるために入院することが考えられる。その他の選択肢としては、高度な画像診断と血管神経学の専門知識を有する施設に患者を転院させるか、適時（理想的には24時間以内）の外来MRIを手配することであろう。早期のMRI検査は、よりリスクの高い患者を特定し、MRIの劣化を回避することができる 表1．TIAを示唆する因子とTIAの模倣因子TIAの模倣因子Demo-graphics高齢血管危険因子のない若年患者病歴血管危険因子（高血圧、糖尿病、冠動脈疾患、末梢動脈疾患、喫煙、肥満、高脂質血症）の存在。心房細動、脳卒中の既往、閉塞性睡眠時無呼吸症候群）てんかん、片頭痛、脳腫瘍の既往症状-病態突然の発症発症時の最大症状持続時間は通常60分未満精神状態の保持血管領域に対応する局所的/局部的神経学的症状。構音障害/失語症、顔面下垂、半身麻痺、半身のしびれめまいは、脳神経障害、視力低下/複視、協調障害または歩行障害/切断性運動失調と対になっている。嘔気・嘔吐がひどい場合は、後循環過程を示唆することがある発症時の高血圧眼瞼下垂とミオシスを伴う頭痛は解離を示唆することがある発症部位から広がる/行進する症状は発作を示唆することがある精神異常片頭痛別の診断を示唆する徴候または症状の存在（例．この表は、神経症状を有する患者にアプローチする際のガイドとなるものであり、最終的な診断の唯一の決定因子となるべきものではない。また、患者固有の要因も考慮しなければならない。TIAは、一過性脳虚血発作を示す。

Translated with DeepL