成人良性胸水に関するERSステートメント
ERSのなので、結核性胸膜炎に関しての記載が少ない
心不全、肝性胸水、末期腎不全、良性石綿関連胸水、術後胸水、非特異的胸膜炎の記載が主。
Sundaralingam, Anand, Elzbieta M. Grabczak, Patrizia Burra, M. Inês Costa, Vineeth George, Eli Harriss, Ewa A. Jankowska, ほか. 「ERS statement on benign pleural effusions in adults」. European Respiratory Journal 64, no. 6 (2024年12月19日): 2302307. https://doi.org/10.1183/13993003.02307-2023.
非悪性胸水の発生率は悪性胸水を大きく上回り、少なくとも3倍以上であると推定されている。これらのいわゆる良性胸水は、多くの場合、「良性の経過」をたどることはなく、死亡率は悪性胸水と同等、時にはそれを上回ることもある。患者への影響に加え、医療システムへの影響も大きく、最近の米国の疫学データによれば、胸水管理のための資源配分の75％が（膿胸を除く）非悪性胸水に費やされていることが示されている。
このように重大な疾患負担があるにもかかわらず、複数の医療専門分野の境界に存在し、様々な医療状態の異質な集合体を反映していることから、非悪性胸水は研究の焦点となることや管理ガイドラインの対象となることはほとんどない。
本欧州呼吸器学会タスクフォースでは、11か国および3つの大陸から成る多専門協力体制を構築し、医療文献の体系的な検索に基づいた声明を提供することを目指した。
この声明では、以下の臨床領域における管理のエビデンスを強調している：漏出性胸水の診断アプローチ、心不全、肝性胸水、末期腎不全、良性石綿関連胸水、術後胸水、非特異的胸膜炎。
序文
胸水は一般的な医療的症例であり、推定発生率は人口10万人あたり337件である。
大部分は非悪性胸水（NMPE、良性胸水とも呼ばれる）であり、その発生率は10万人あたり252件。
NMPEの診断と管理を支援するための確立されたガイドラインは存在しない。
高品質なエビデンスの不足、NMPEの多様な原因、定義や分類の不備、異なる専門分野にまたがる患者ケアがガイドライン不足の要因とされる。
NMPEの患者は高い症状負担を抱え、心不全（50％）、腎不全（46％）、肝不全（25％）における1年死亡率は高い。
NMPE管理に費やされる医療資源は全胸水管理の75％に達し、医療システムへの影響は大きい。
高齢化や医療の進歩により慢性疾患患者が増加し、NMPEの発生率も増加が予想される。
本声明は成人NMPE管理に関する現行エビデンスのナラティブレビューを作成することを目的とする。
胸膜感染管理は高品質エビデンスや国際ガイドラインがあるため対象外。
慢性リンパ球性滲出液、結合組織関連胸水、乳び胸など他の「良性」胸水に関連する話題は、将来の独立したガイドライン作成の可能性を考慮して除外。
現時点で臨床実践の推奨は行わないが、エビデンスが不足または混在する領域では、タスクフォースメンバーの経験と実践を情報提供として記載している。
方法
タスクフォース（TF）は包括的で科学的な文献レビューを目的に結成された。
文献は体系的検索により特定され、結論には参考文献を付記。
メンバー構成：
呼吸器専門医9名（胸膜疾患や介入的呼吸器学の専門家）、胸部外科医1名、肝臓専門医2名、腎臓専門医1名、心臓専門医1名、若手メンバー5名。
参加国：欧州9か国、米国、オーストラリア。
2022年1月の初会合で声明の範囲を合意。
対象トピック：漏出性胸水、心不全（HF）、肝性胸水（HH）、末期腎不全（ESRF）、良性石綿関連胸水、術後胸水、非特異的胸膜炎（NSP）。
ワーキンググループが各トピックに対しPICO形式（Population, Intervention, Comparator, Outcomes）の主要質問を作成。
欧州呼吸器学会（ERS）の方法論専門家が支援。
各質問に基づき、ワーキンググループが医療司書と協力して文献検索を実施。
検索対象：
MEDLINE、Ovid Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials。
適切なMeSHやキーワードを用いて検索を実施（2022年8月～10月）。
既存のすべての医学文献を対象に、発行日制限を設けず検索。
補足資料に検索戦略を掲載。
検索後、文献リストの参照により追加の論文を特定。
2023年6月に再検索を行い、最近の論文を反映して声明を更新。
文献の選定プロセス：
タイトル、要旨、本文をサブグループメンバーが独立して審査。
事前に定めた適格基準に基づき、選定。
意見の相違はTFの仮想会合で議論し、最終決定はTF議長が実施。
サブグループが各トピックに関する文献レビューとアルゴリズム案を作成し、TF全体でレビュー後に議長へ提出。
TF議長が各ドラフトを統合し、全メンバーの承認を経て最終版をERSへ提出。
声明はTF全体を代表する内容。
全体的な診断アプローチ
胸水の分類基準： Light基準は滲出性胸水を見逃さない効果的な手法であるが、特異度が70％と中程度で、漏出性胸水を滲出性として誤分類する率が約25％。
代替方法：
心不全が強く疑われる場合、血清と胸水のアルブミングラデーションが >1.2 g/dL であれば、漏出性胸水として再分類可能。
NT-proBNP >1500 μg/mL で心不全が原因と診断可能。
肝不全が疑われる場合、胸水と血清のアルブミン比 <0.6 で肝性胸水を確定可能。
血清サンプルがない場合、胸水LDHが正常値上限の67％を超える、または胸水コレステロール >55 mg/dL で滲出性胸水と診断可能。
胸水の分類（漏出性 vs 滲出性）
原因の頻度：
心不全（29％）、悪性疾患（26％）、肺炎（16％）、結核（6％）が主要原因。
両側性胸水では心不全（53.5％）、悪性疾患（18％）、心膜疾患（7％）が一般的。
漏出性胸水：
心不全（80％以上）、肝硬変（10％）が主原因。
利尿薬で治療可能な場合が多く、さらなる検査は不要。
滲出性胸水：
悪性疾患や胸膜感染など緊急治療が必要な原因を除外するため追加検査が必要。
胸水検査
Light基準の性能：
感度98％、特異度72％、陽性尤度比3.5、陰性尤度比0.03。
滲出性胸水を最大限に検出する設計だが、特異度が低いため誤分類が多い。
注記： 上記のいずれか1つの基準を満たす場合、滲出性胸水と判定される。
PF: 胸水、S: 血清、LDH: 乳酸脱水素酵素。
代替検査：
血清サンプルがない場合、LDH >67％またはコレステロール >55 mg/dL で滲出性胸水を判別可能。
NT-proBNP（血清または胸水）の測定は心不全が原因の胸水診断に高い感度・特異度を持つ。
NT-proBNP >1500 μg/mL の基準値で陽性尤度比7.8、陰性尤度比0.10（血清の場合）。
胸水分類の重要性
胸水の原因は多岐にわたるが、臨床現場でよく見られるのは限られた要因。
漏出性と滲出性の分類は、胸水の発生機序を理解するための基本ステップ。
正確な分類と診断は、適切な治療方針決定に不可欠。
4o
胸水を漏出性として分類するためのスコアリングシステムは何か？
P: どのような原因による胸水患者でも対象
I: 複合スコアリングシステム/リスク予測ツール
C: 文献検索には不要（ただし、調査結果を比較する基準として「実際の最終診断」を使用可能）
O: 診断精度、感度、特異度、偽陰性率
要約
Light基準により滲出性と分類された胸水に対して、臨床および画像診断の組み合わせスコアリングモデル（表3参照）が、心不全が原因であることを正確に特定できることが示されている。
CT（コンピュータ断層撮影）の平均減衰値や胸部超音波（TUS）のエコー形成パターンは、漏出性と滲出性の区別には信頼性が低いことが示されている。
胸水を漏出性または滲出性として分類する際には、放射線学的所見のみでは不十分であり、臨床データと組み合わせた生化学的分析が必要であることが研究で明らかにされている。
MRIと胸水診断
MRIの特徴:
胸膜の形態および機能画像を提供し、胸膜悪性腫瘍や中皮腫における局所腫瘍浸潤の検出に有用。
しかし、漏出性または滲出性の胸水の分類には実用性がない。
画像特性:
漏出性胸水はT2強調画像で高信号を示し、T1強調画像で低信号を返すことが多い。
拡散強調MRI（DWI）では、漏出性胸水よりも滲出性胸水の見かけの拡散係数（ADC）がわずかに低い傾向がある。
結論:
胸水の生化学的分析と臨床データを組み合わせた方法が、漏出性または滲出性の分類に不可欠であり、画像診断では代替できない。
将来の研究課題
診断精度:
滲出性と誤分類された胸水を示す特徴は何か？再分類を助ける特徴は何か？
診断の重複と統合:
臨床情報、画像診断、胸水生化学、ベッドサイド超音波を統合して、胸水の病因をより良く診断するためのスコアリングシステムをどう構築するか？
心不全関連胸水の管理
管理方法:
難治性心不全関連胸水患者（P）に対し、以下の介入（I）が有効か検討。
胸膜介入: 治療的穿刺、留置型胸腔カテーテル（IPC）、肋間ドレーン（ICD）＋スラリー注入/粉末注入、胸腔鏡下手術（VATS）
循環器的介入: 利尿、液体制限、心臓再同期療法デバイス、弁手術、透析
評価項目（O）:
患者報告アウトカム指標（PROMs）による生活の質（QoL）
視覚的アナログスケールによる呼吸困難スコア
病院受診率
胸膜介入による合併症（出血、感染）
胸膜介入による予定手術（胸膜癒着術）への影響
証拠のレビュー
心不全関連胸水の治療:
心不全による反復性胸水に対する心臓学的介入と胸膜介入を直接比較した研究はない。
胸膜介入は症候性の治療抵抗性心不全関連胸水にのみ考慮されるべきとされているが、「治療抵抗性」の定義は曖昧。
最大耐容量の利尿薬使用後も胸水が持続する場合を「治療抵抗性」と見なす。
新規薬剤（例: SGLT2阻害薬）の普及により、心不全関連胸水の発生率は減少が期待される。
胸膜介入:
超音波ガイド下胸腔穿刺および胸腔チューブ排液は低リスクで症状緩和に有効だが、合併症に関する心不全患者専用の研究はない。
留置型胸腔カテーテル（IPC）は、症状緩和、入院回数の減少、適度な成功率を報告。
IPCの一般的な排液頻度は週3回、1回500–1000mLが推奨されるが、適切な排液量と頻度に関する研究はない。
IPCの主な合併症には気胸、感染、カテーテル機能障害が含まれる。
胸膜癒着術（プレウロデーシス）:
主に悪性胸水で調査されているが、難治性非悪性胸水（NMPE）にも使用されることがある。
タルクを用いた癒着術は75–80%の成功率を報告。
タルクの粒子サイズが小さい場合（<10μM）、炎症やガス交換障害のリスクが増加。
胸膜-腹腔シャント/胸膜-静脈シャント:
NMPEの症状緩和に有効とされるが、腹水がある患者には禁忌。
外科的アプローチ:
心不全関連胸水に対しては稀であるが、侵襲的治療が失敗または禁忌の場合、選択的に施行されることがある。
将来の研究課題
治療選択:
IPC（±タルクスラリー癒着術）、反復胸腔穿刺、タルク癒着術の最適治療法を検討。
治療最適化:
IPC留置患者における最適な排液頻度と量を決定。
心不全関連胸水患者の胸腔穿刺中の安全な最大排液量を特定。
単側性胸水の診断:
心不全既往の患者における単側性胸水に対し、保守的管理と侵襲的診断の選別アルゴリズムを検討。
単側性胸水診断のアプローチ
非侵襲的診断:
血清ナトリウム利尿ペプチドやベッドサイド超音波は診断精度が高いとされる。
血清検査と超音波を組み合わせることで、心不全以外の原因を見逃すリスクと侵襲的手技のリスクのバランスを取る。
4o
CT: コンピュータ断層撮影 NT-proBNP: N末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド 注記: # 1500 μg/mL のカットオフ値は、胸水の原因が心不全であることを他の診断と区別する観察研究から導き出されたものであり、心不全既往患者における単側性胸水の診断に基づくものではない。
Diagnostic implications for pleural effusions in end-stage renal failure
Management strategies for end-stage renal failure patients who present with effusions
What is the usual investigation and management of a peritoneal dialysis-associated pleuro-peritoneal leak
Pleuro-peritoneal leaks in patients receiving peritoneal dialysis
Diagnosis of pleuro-peritoneal leak
Treatment of pleuro-peritoneal leak
良性アスベスト関連胸膜疾患
概要
BAPE/DPTの特徴:
石綿（アスベスト）繊維への曝露に対する炎症性反応であり、発症までの潜伏期間は平均30–38年。
主な症状は咳、呼吸困難、胸痛、インフルエンザ様症状。
診断には画像診断（CT、PET-CT）や胸腔穿刺、生検が必要。
DPTは軸方向5cm以上、縦方向8cm以上、最小厚さ3mmの胸膜肥厚で定義。
胸水（PF）は主にリンパ球性または好酸球性滲出液で、時に出血性となる。
リスク因子
石綿曝露:
低用量曝露でも発症するが、中～高用量曝露で頻度が高く、用量依存性の関係がある。
クロシドライト繊維やクリソタイル繊維への曝露で多く報告されるが、繊維タイプによるリスクの統計的有意差はない。
喫煙:
喫煙率は高いが、因果関係は不明。
性別:
男性に多く見られるが、これは職業や曝露パターンに関連するため。
臨床的特徴
症状の有無は多様で、一部は無症状。
主な症状: 咳、呼吸困難、胸痛、インフルエンザ様症状。
臨床歴や胸部画像に石綿曝露の証拠（胸膜プラークなど）が見られることが一般的。
診断検査
主要検査:
CT画像診断、胸腔穿刺、生検が第一選択。
他疾患の除外診断が必要であり、一部の著者は最低24ヶ月のモニタリングを推奨。
画像診断:
BAPEは右側胸水が多い（69–76%）が、左側または両側性の場合もある。
CTでは早期悪性胸膜中皮腫（MPM）と区別が難しいため、除外診断として用いる。
PET-CTは不確定な場合に補助的に使用可能。
放射線学的所見
BAPE:
胸膜肥厚 >1cm、胸膜結節、縦隔胸膜の関与、高度な胸膜不規則性は、悪性胸水（MPE）やMPMを示唆。
DPT:
胸膜肥厚 ≥3mm、軸方向 >5cm、縦方向 >8cmが特徴（肋骨横隔角の消失がある場合とない場合がある）。
診断の要点
BAPE/DPTは排除診断として診断されることが多い。
PET-CTや再生検を検討する場合がある。
DPTは肺機能低下や放射線学的進行を伴うことがある。
診断
CTの役割:
胸膜肥厚、胸膜-実質バンド（“カラスの足”）、折りたたみ肺を特徴とする。
超低線量CTはDPTの検出に高い感度（90.9%）と特異度（100%）を示す。
造影CTは悪性腫瘍の除外に有用。
PET-CTは悪性所見の識別に補助的役割を果たす可能性がある。
胸水（PF）の特徴:
滲出性でしばしば出血性。リンパ球性または好酸球性が多い。
悪性細胞は含まれていない必要がある。
ヒアルロン酸や分泌性ロイシンペプチダーゼ阻害剤のレベルが悪性過程より低い。
病理検査:
慢性炎症、壁側および臓側胸膜の癒合、サブメソシリアル弾性組織の喪失が見られる。
アスベスト繊維の高カウントは慢性曝露の証拠となる。
臨床経過と予後
BAPEの経過:
多くの症例で胸水は3–12ヶ月で消失。40%はDPTに進行。
DPT患者の24–39%が2年以内に両側性疾患に進行。
DPTは肺機能低下を引き起こし、両側性や肋骨横隔角の閉塞がより深刻な影響を及ぼす。
MPMへの進行:
BAPE/DPTは6–14.5%の症例で悪性胸膜中皮腫（MPM）に進行する。
MPM進行の予測因子は特定されていない。
フォローアップ
画像診断:
CTフォローアップは、進行の診断や悪性所見の新しい変化を示すために6ヶ月、12ヶ月、24ヶ月で実施可能。
PET-CTは悪性疾患と非悪性疾患を区別するために有効だが、さらなる研究が必要。
生検:
BAPE/DPTは除外診断であり、生検が重要。可能であれば初回診察時に実施。
生検が困難な場合、連続的な画像診断と臨床的モニタリングを実施。
新しい悪性所見が出現した場合は再生検が必要。
今後の研究課題
診断:
PET-CTは連続CT画像診断の必要性を削減できるか？
信頼できる血清または組織バイオマーカーの同定。
現在の除外診断アプローチを改善する分類システムの開発。
予後:
BAPEがDPT、またはBAPE/DPTがMPMに進行する際の予後バイオマーカーの同定。
4o
術後胸水の治療
一般的な治療:
胸腔穿刺または胸管挿入が標準的な介入方法。
多くの胸水は介入を必要とせず、画像所見のみで介入を決定すべきではない。
プロトコル化された介入は歩行距離をわずかに改善し、入院期間を短縮するが、生活の質（QoL）や自己報告症状には影響を与えない。
超音波ガイド下胸腔穿刺は、より侵襲的な外科的胸管挿入に代わる効果的で耐容性の高い方法。
術後胸水の分類
早期胸水（30日以内）と後期胸水（30日以降）に分類:
早期胸水は手術による外傷や出血が主な原因であり、赤血球、LDH、好酸球の値が高い。
後期胸水はリンパ球性でLDH値が低く、免疫反応が原因と考えられる。
一部は手術による胸管損傷（乳び胸）や術後感染が原因。
臨床的特徴
症状に基づき「臨床的に重要」または「非重要」に分類:
重要な症状: 呼吸補助の必要性、呼吸困難、咳、頻呼吸、痛み。
大型または症状のある胸水では介入が必要となる場合が多い。
手術別の胸水管理
心臓手術後:
冠動脈バイパス術（CABG）後、胸水の介入率は約6.6%。
内胸動脈採取時に胸膜を温存した方が胸水発生率が低い。
心膜切開後症候群では抗炎症薬（NSAIDs、アスピリン、コルヒチン、ステロイド）が有効。
胸部手術後:
胸管の早期除去（排液量450mL/日を基準とする場合）が安全で有効。
症状による再入院率は低く、介入の必要性も少ない。
移植後胸水:
肺移植後、25–100%の患者で胸水が発生。通常、小型から中型の滲出性で血性、好中球優勢。
心臓移植後胸水は両側性、滲出性、中型から大型で、好中球が多く血性ではないことが多い。
研究の限界
再発性術後胸水に対する介入と保存的治療を比較したRCTが存在しない。
心臓手術と胸部手術の違いにより、介入率や再発率を直接比較することが難しい。
将来の研究課題
診断:
後期術後胸水の診断基準を確立できるか？
管理:
心臓手術後の胸水において、胸腔穿刺は利尿治療より効果的か？
非特異的胸膜炎（NSP）の検査選択肢
NSP診断の発生率と背景:
胸腔鏡生検でNSPと診断されるケースは最大40%に及ぶ。
NSPの8%が最終的に悪性腫瘍（主に悪性胸膜中皮腫（MPM））と診断される。
NSPは炎症と線維化の異なる段階を反映する可能性があり、組織損傷と再構築の過程を示している。
NSP関連胸水の大部分は自然に解消されるが、一部が悪性疾患に進行する可能性がある。
診断の課題と補助技術:
NSPと早期MPMの鑑別には蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）によるCDKN2A欠失やBAP1免疫組織化学的欠失が重要。
CTが良性と悪性の胸膜疾患の鑑別において主な役割を果たすが、TUSやDWIも補助的に有用。
バイオマーカーによるNSPの診断は十分に確立されておらず、今後の研究が必要。
生検技術の優位性:
リジッドフォーセプスを用いた壁側胸膜生検は、フレキシブルフォーセプスやクライオ生検よりも診断精度が高い。
脂肪層への侵入が診断に重要なメソテリオーマでは、リジッドフォーセプスが有利。
臨床的診断の課題
NSPが良性か偽陰性（悪性疾患の見逃し）かを判断するのが最も困難。
偽陰性と判定されるケースは、次のような要因に関連:
胸腔鏡での視野制限（癒着、線維性肥厚、標的病変の欠如）。
早期悪性疾患による明確な生検ターゲットの欠如。
NSP診断後の対応
詳細な病歴（石綿曝露歴など）や血液検査、画像診断が初期評価に含まれる。
診断後、最大48%のケースで明確な原因が特定されず、「特発性胸膜炎」と診断される。
NSPが悪性疾患に進行するリスクは8%（範囲3–38%）であり、進行リスクの幅は次の要因に起因:
胸腔鏡の技術者経験の差異。
病理技術や地理的な石綿曝露率の違い。
研究間での追跡期間の差。
今後の研究課題
NSPとMPMを鑑別するための信頼性の高いバイオマーカーや画像診断手法の確立。
NSPが良性か偽陰性かを判断するための基準策定。
NSPの悪性進行リスクを予測するための指標やリスク因子の特定。
NSP後に悪性診断へ至る幅広い範囲の原因
病理学の専門性が関連している可能性がある。
補助的な組織学的手法を用いることで偽陰性を最小化できる。
CDKN2Aのホモ接合性欠失 (FISH法): 特異度100%、感度14–85%。
BAP1発現欠失 (IHC法): 高い特異度、感度はやや低い。
MTAP発現欠失 (IHC法): 特異度96%、感度86%（CDKN2A欠失検出に有用）。
中皮腫 in situから浸潤性中皮腫への進行期間は1～15年。
WHO分類では「中皮腫 in situ」を疾患の一段階として認識。
NSPの偽陰性に関連する要因
臨床的特徴
胸腔鏡検査前に主治医が悪性疾患を疑うレベルが高いほど、最終的な悪性診断に関連。
胸水の再発、胸膜結節、胸膜プラークの存在が悪性疾患の可能性を示唆。
石綿曝露歴、同側の胸痛が警戒を要する因子。
画像検査
CT所見
胸膜肥厚（>1cm）、結節状肥厚、縦隔胸膜肥厚、環状胸膜肥厚、腫瘤病変が偽陰性と関連。
胸部超音波 (TUS)
悪性胸膜疾患の特異的所見は臓側または壁側の結節性病変。
MRI（DWIを含む）
DWIは悪性と良性疾患を区別可能で、感度94.2%、特異度67.3%（CTに勝る）。
バイオマーカー
中皮腫（MPM）診断に関連する主なバイオマーカー:
メソテリン: 感度と特異度が比較的高い（胸水中：感度79%、特異度85%）。
オステオポンチン、ファイブリン-3: 有望だが臨床での適用は限定的。
メソテリンの利用は一部のガイドラインで推奨されていない。
診断の向上のための提案
画像診断:
CTを主要な画像診断モダリティとするが、DWIやTUSも補助的に利用。
バイオマーカーの応用:
NSP診断後の悪性疾患リスク評価に有用なバイオマーカーが必要。
将来の研究領域
NSP診断後の悪性疾患進行リスクを予測するバイオマーカーの開発。
偽陰性を防ぐための診断基準と技術の標準化。
未診断の滲出性胸水における胸膜生検方法
胸膜生検には以下の方法が含まれる：
画像誘導下胸膜生検（超音波またはCT誘導）
胸腔鏡下胸膜生検（医療用胸腔鏡（MT）またはビデオ補助胸腔鏡手術（VATS））[222]。
画像誘導下胸膜生検
感度:
CT誘導および超音波誘導の生検は悪性疾患診断に高感度[256]。
統計結果（30件の研究によるメタ解析）：
超音波誘導生検の成功率：84%
CT誘導生検の成功率：93%
安全性に有意差なし[257]。
適応:
胸膜肥厚などの放射線学的所見に依存する場合があり、直接視認可能な胸腔鏡検査より劣る[258]。
推奨: 胸腔鏡が実施できない患者に限定[222]。
医療用胸腔鏡（MT）による生検
診断性能:
悪性疾患に対する特異度：約100%
感度：85～94%[222]。
研究結果（4189名の未診断胸水患者を対象とした14件の研究）：
非特異性胸膜炎（NSP）の診断率：40%
悪性胸膜疾患の最終診断率：8%（主に悪性胸膜中皮腫（MPM））[223]。
生検技術の要素
生検の回数:
初期研究では15～20回を推奨していたが、現在は5～10回で十分[224, 235, 259]。
生検の深さ:
MPM診断に必要な脂肪組織への浸潤確認のため、同一部位での反復サンプリング（“biopsy into biopsy”技術）が提案されている[260]。
生検試料のサイズとスコープの種類:
剛性スコープと半剛性スコープで試料サイズに差異（剛性スコープ：24±12.9 mm²、半剛性スコープ：11.2±7.6 mm²）[262]。
剛性スコープの方が診断率が高い（97.8% vs 73.3%）[263]。
冷凍生検は半剛性スコープの限界を補う試みとして使用されるが、診断率の向上は確認されていない[264, 265]。
ビデオ補助胸腔鏡手術（VATS）による生検
診断性能:
MTとVATSを直接比較したRCTは存在しない。
レトロスペクティブ研究では両者の診断成功率に大差なし（MT: 93.6%、VATS: 96%）[267]。
NSP診断率:
MTのNSP診断率：43.8%
VATSのNSP診断率：24.2%
最終的な悪性診断率には差異なし（MT: 12.5%、VATS: 17.4%）[267]。
結論
MTとVATSによる胸膜生検のNSP診断率および悪性疾患除外における陰性予測値は類似。
MTでNSPが診断された場合、VATSによる再生検は必ずしも必要ではない。
生検部位が不明瞭、または密な癒着で観察が困難な場合、再生検や侵襲的手法（例：開胸術）が考慮される[249]。
将来の研究分野に関する箇条書き要約
診断に関する研究課題
NSP（非特異的胸膜炎）と前浸潤性中皮病変を区別するための補助病理技術の役割を明確にする。
NSP診断時の胸腔鏡医の所見の信頼性を評価する。
予後に関する研究課題
臨床データ、画像診断、胸腔鏡および組織学的所見、関連するバイオマーカーを組み込んだNSP診断後のリスク層別化モデルを構築できるか。
NSP診断を受けた患者の適切なフォローアップ手法を明確化する。
NSP診断後のフォローアップに関する研究結果
NSPの偽陰性診断を受けた患者の大半では、最終的な悪性疾患が6か月以内に診断されるが、中皮腫（MPM）の場合はそれより長い期間を要することがある。
文献では、NSP診断後12か月以内に悪性疾患が検出されるケースが大多数[229, 232, 233, 236–242]。
Janssenら[232]の研究：悪性診断までの平均期間は4.4か月、MPMの場合は8.7か月。
DePewら[239]およびMetintasら[234]の研究：持続的な胸痛を報告した患者で悪性診断率が高い。
Reuterら[237]：フォローアップが必要な患者数（NNF: number-needed-to-follow-up）は1年目で18人、3年目では260人。
フォローアップ期間
通常、1年間のフォローアップでほとんどの悪性疾患を検出可能。
赤旗症状（例：胸痛）やMPMのリスク因子がある場合は、フォローアップ期間を延長する。
PET-CTの役割
NSPのフォローアップにおけるPET-CTの使用については研究が存在しない。
将来の研究課題：
NSP診断後、悪性疾患進展を監視する際にPET-CTが標準的なCTに比べて感度が高いかを検討。
NSPのフォローアップにおけるTUS（胸部超音波検査）の役割を評価。
さらなる研究課題
NSPの偽陰性診断と新規悪性疾患（de novo malignant process）の境界を明確化する時間的なカットオフを定義する。
ちなみに、結核性胸膜炎に関して
Fei, Guo, Mo Yijun, Jin Weijiang, Chen HuiminとLiu Fang. 「Biomarkers for distinguishing tuberculous pleural effusion from non-tuberculosis effusion: a retrospective study」. BMC Infectious Diseases 23, no. 1 (2023年11月8日): 771. https://doi.org/10.1186/s12879-023-08781-0.
背景
胸水（Pleural Effusion, PE）は一般的な臨床症状であり、診断において医師にとって大きな課題となる。本研究では、結核性胸膜炎（TPE）と非結核性胸水（non-TPE）の鑑別診断において、血清および胸水中のバイオマーカー、比率、および複数の指標を評価することを目的とした。
方法
寧波市第一病院の患者を対象に、TPE群と非TPE群（悪性胸水：MPEおよび膿胸：PPE）に分類し、遡及的研究を実施した。臨床および検査所見を収集し、ロジスティック回帰分析を用いて解析した。血清および胸水中の12のバイオマーカーとその比率について、TPEとnon-TPEの鑑別診断における有用性を検討した。また、複数指標を組み合わせた診断の価値も評価した。
結果
バイオマーカーおよび比率は優れた診断性能を示した。血清ADA、IGRA、胸水ADA、胸水ADA/血清ADA比、胸水LDH/胸水ADA比の5つの変数が、TPEとnon-TPEを鑑別するための有用なパラメータとして特定された。これら5つの指標を組み合わせた診断では、TPEの診断精度が最も高く、AUC（0.919）、感度（90.30%）、特異度（94.50%）を達成した。
結論
バイオマーカーおよび比率は高い診断性能を示し、複数の指標を組み合わせた診断は、結核性胸膜炎の診断効率を向上させる可能性がある。