LDLパラドックス:高LDL血症心筋梗塞患者は予後良好

2023年6月2日 09:18

LDLパラドックス：高LDL血症心筋梗塞患者の予後は良好

スタチンnaive・既知動脈硬化性CVD無し症例で心筋梗塞発症時高LDL-C（低密度リポタンパクコレステロール）症例の死亡リスクはが低い
高LDL-Cの患者は年齢が若く、合併症やCVDのリスク因子が少ない
高LDL-Cは、再発非致死性MIのリスクを増加させる

一方で、

LDL低値症例は併存症が多い
高LDL-CはMI再発が多い

後顧的に解析しようとしても最終結論出るはずもない。
データ分析と後付理由の羅列になるのは自明なので、分析的報告と言ってよいだろう

Schubert, Jessica, Bertil Lindahl, Håkan Melhus, Henrik Renlund, Margrét Leosdottir, Ali Yari, Peter Ueda, Tomas Jernberg, and Emil Hagström. “Elevated Low‐density Lipoprotein Cholesterol: An Inverse Marker of Morbidity and Mortality in Patients with Myocardial Infarction.” Journal of Internal Medicine, May 31, 2023, joim.13656. https://doi.org/10.1111/joim.13656 .

【背景】　動脈硬化性心疾患は、低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）の値が高いほど発症率が高くなる。しかし、心筋梗塞発症時のLDL-C値が低いほど予後が悪いというパラドックスが存在する可能性がある。
【目的】　心筋梗塞時のLDL-C値と危険因子負荷および原因別転帰との関連性を評価すること。
【調査方法】　初発のMIで入院し、SWEDEHEARTに登録されたスタチン未使用の患者を対象とした。データはスウェーデンの登録にリンクされていた。主要アウトカムは全死亡と非致死的MIであった。LDL-Cと転帰の関連は、調整済み比例ハザードモデルを用いて評価した。
【結果】　63,168人の患者（年齢中央値66歳）において、LDL-C値の中央値は3.0mmol/L（四分位範囲2.4-3.6）であった。
患者の年齢と併存疾患は、LDL-Cが低下するにつれて増加した。中央値4.5年の追跡期間中に、10,236人の患者が死亡し、4973人が非致死的なMIを発症した。
LDL-Cが最も高い患者は、死亡リスクが低かった（ハザード比［HR］0.75；95％信頼区間［CI］0.71-0.80）。
肺炎、股関節骨折、慢性閉塞性肺疾患、新規がん診断による入院のリスクは、LDL-Cが高いほど低かった（HR範囲、0.40-0.81）。
LDL-Cが最も高い患者は、MI再発のリスクが高かった（HR 1.16; 95% CI 1.07-1.26）。
【結論】　心筋梗塞時のLDL-C値が最も高い患者は、死亡率および罹患率が最も低かった。これは、心筋梗塞時の年齢が低いこと、基礎疾患が少ないこと、そしてLDL-Cの修正可能性を反映していると思われる。しかし、LDL-Cと虚血性心疾患との因果関係を裏付けるように、LDL-Cの上昇は同時に非致死的MIのリスク上昇と関連していた。
【www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。】

転帰とベースライン低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）四分位数別の累積発生率。
ベースラインLDL-C四分位群別の（a）全死亡および（b）非致死的心筋梗塞の再発に関する未調整Kaplan-Meierイベントカーブ。

序文：

低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）の上昇は、動脈硬化性心疾患（CVD）の発症と死亡を促進［1］。臨床試験や観察研究では、心筋梗塞（MI）後にLDL-Cを低下させると、MI時のLDL-C値にかかわらず、予後が改善する。さらに、低下幅が大きく、LDL-C値が低いほど予後は良好である[2-4]。にもかかわらず、いくつかの観察研究では、急性冠症候群におけるLDL-Cの低下は死亡率の上昇と関連することが示唆されており、「LDL-Cパラドックス」と呼ばれている［5-8］。これらの研究の多くは、年齢が高く、合併症の有病率が高いほど、心筋梗塞時のLDL-Cが低くなるとの関連を報告している。実際、LDL-Cや総コレステロールの低下は様々な疾患状態で観察されている[9-13]。矛盾するエビデンスを考慮し、本研究では、スウェーデンのほぼすべての心筋梗塞入院を含むSWEDEHEARTレジストリを用いて、心筋梗塞時のLDL-Cと心血管リスク因子および長期予後との関連を調査した。さらに、本研究では、低LDL-Cが一般的な非心血管系の罹患率および死亡率のリスクファクターであるかどうかを検討した。

Translated with DeepL

Discussion要約　written with ChatGPT4

スタチン未経験の患者において、心筋梗塞（MI）前に既知の動脈硬化性CVDがない場合、MI発症時に高LDL-C（低密度リポタンパクコレステロール）を有する患者の死亡リスクは低かった。
高LDL-Cの患者は年齢が若く、合併症やCVDのリスク因子が少なかった。
高LDL-Cは、再発非致死性MIのリスクを増加させた。
亡くなった患者の半数がスタチン療法なしで退院し、死亡した患者の47%が死の6ヶ月前にスタチン処方箋を満たしていなかった。
高LDL-Cの患者にとって予後が良好であることを示す、"LDL-Cパラドックス"が以前の研究でも報告されている。
しかし、本研究は心血管および非心血管のアウトカム、生物学的老化や罹患に関連する状況を含む広範な表現型データを含む大規模コホートにおいて、この関連性を初めて調査した。
LDL-Cが低い患者は合併症が多く、全死因死亡率が高かった。
LDL-Cが低い患者は、非心血管のアウトカム（肺炎、COPD、股関節骨折、新たな癌診断などの入院）の発生率が高かった。
多くの炎症性疾患でLDL-Cが低下することが観察されており、これらの疾患は予後が悪いことと関連している。
LDL-CはCVDの高度に修正可能なリスク因子であり、特にスタチンは二次予防策として最も容易に処方できる。
低LDL-CでMIを発症することは、他の動脈硬化を促進する潜在的なメカニズムが存在することを示している。
本研究では、LDL-Cと死亡および非心血管疾患のリスクとの間に逆の関連性が見られたが、LDL-Cが増加すると再発非致死性MIのリスクも増加した。
LDL-CをMI後に下げることで、他の有効な二次予防策とともに、再発MIを防ぐことができる。
他の研究でも、LDL-Cと全死因死亡との間にU字型の関連性が見られている。
しかし、LDL-Cと急性MIとの関連性は一方向的であり、これはLDL-Cが動脈硬化性CVDの発症に因果的であることを裏付けている。
MI時の脂質とリポ蛋白のレベルの変動が示唆されているが、虚血発症後のLDL-Cの減少や心筋の損傷の程度については、結果に影響を及ぼさなかった。

PerplexityにてLDL-paradox解説している論文を紹介してもらった

Please introduce me to a paper that discusses the interpretation of the LDL paradox.

PERPLEXITY

One paper that discusses the interpretation of the LDL paradox is "The LDL Paradox: Higher LDL-Cholesterol is Associated with Greater Longevity"1 2. This paper reviews studies published since 2016 and concludes that high levels of LDL-C are not associated with reduced longevity. The paper challenges the traditional view that LDL-C is a primary cause of cardiovascular disease and suggests that the "cholesterol paradox" may be due to confounding factors.

1 　The LDL Paradox: Higher LDL-Cholesterol is Associated with Greater Longevity of Creative Commons Attribution 4.0 International License (researchgate.net)

2　The LDL paradox: Higher LDL-Cholesterol is Associated with Greater Longevity (meddocsonline.org)

一次予防スタチンは果たして合理的なのだろうか？　特に、冠動脈疾患の頻度が極めて少ない日本において・・・この疑問は２０−３０年間続いている

この記事が気に入ったらサポートをしてみませんか？