CDC臨床ガイドライン：ドキシサイクリン（doxy-PEP）の細菌学的性感染症予防
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概要
この米国疾病予防管理センター（CDC）の報告書では、バクテリア性性感染症（淋病、クラミジア、梅毒）の予防を目的とした、事後予防としてのドキシサイクリンの使用に関する新たなガイドラインについて概説しています。
このガイドラインでは、過去12か月間にこれらの感染症のいずれかを発症したことがあるゲイ、バイセクシュアル、その他の男性と性交渉する男性（MSM）およびトランスジェンダー女性（TGW）に対し、事後予防としてのドキシサイクリン（doxy-PEP）の使用について、ベネフィットとリスクを患者と共有し、処方するかどうかの判断を促すことを推奨しています。
推奨されるdoxy-PEPの投与量は200mgで、性交渉後72時間以内に経口摂取する必要があり、24時間ごとの最大投与量を超えてはいけません。
この報告書では、doxy-PEPの有効性、潜在的なリスク（抗菌薬耐性など）、および包括的な性健康アプローチの文脈におけるその使用について強調されています。
さらに、このガイドラインは、現時点ではシスジェンダー女性、シスジェンダー異性愛者男性、トランスジェンダー男性、およびその他のクィアおよび出生時に割り当てられた性別が女性のノンバイナリーの人々におけるdoxy-PEPの使用を裏付けるデータが限られているため、これらの集団には適用されないことを明確にしています。
淋菌、クラミジア、梅毒の予防のためのドキシサイクリンPEPの推奨用量は、性交後72時間以内にできるだけ早く服用するドキシサイクリン200mgを単回経口投与することです。 患者は、24時間ごとに最大200mgを超えるドキシサイクリンを服用すべきではありません。 処方には、次回の診察までの間に、患者の予測される性行為に基づいて十分な用量を考慮する必要があります。 ドキシPEPの継続的な必要性は、3〜6か月ごとに評価する必要があります。 3件のドキシPEP臨床試験では、PEP群で胃腸の副作用がより多く報告されましたが、重篤な副作用はまれでした。
淋病、クラミジア、梅毒の蔓延を抑制するための効果的かつ安全な戦略としてのドキシサイクリンPEPは、過去12ヶ月間に淋病、クラミジア、梅毒の少なくとも1つの細菌性STIと診断されたゲイ、バイセクシュアル、その他の男性と性交する男性（MSM）およびトランスジェンダー女性（TGW）に推奨されています。 3件の大規模な無作為化対照試験では、性交後72時間以内に服用したドキシサイクリン200mgが、梅毒やクラミジア感染症を70％以上、淋菌感染症を約50％減少させることが示されています。 ドキシサイクリンPEPは、リスク削減カウンセリング、STIスクリーニングと治療、推奨されるワクチン接種、HIV PrEPへの連携、HIVケア、または必要に応じてその他のサービスを含む、包括的な性保健アプローチのコンテキストで実施する必要があります。 ドキシサイクリンPEPを処方された人は、ベースライン時およびその後3〜6ヶ月ごとに、曝露された解剖学的部位で細菌性STI検査を受ける必要があります。 HIV陰性のMSMおよびTGWに対しては、現在の推奨事項に従ってHIVスクリーニングを実施する必要があります。
臨床試験で検討されていませんが、過去1年に細菌性STIと診断されていないものの、STIに曝露する可能性が高いことがわかっている性行為に参加する予定のMSMおよびTGWとも、ドキシPEPについて話し合うことができます。 ドキシサイクリンの薬物動態と細菌性STIの治療経験から、ドキシPEPは他の人々にも有効であることが示唆されていますが、他の集団（シスジェンダー女性、シスジェンダー異性愛者男性、トランスジェンダー男性、その他のクィアおよび出生時に割り当てられた性が女性のノンバイナリーの人々）におけるドキシPEPを裏付ける臨床データは限られています。 その結果、プロバイダーは、CDCの推奨事項に含まれていない人々にドキシPEPを使用するかどうかを知らせるために、臨床的判断と共同意思決定を使用する必要があります。
ドキシサイクリンPEPの使用に関連する潜在的な害には、臨床的有害事象、共生菌や同時発生病原菌における薬剤耐性の発生の可能性などがあります。ドキシサイクリンPEPの臨床試験では、胃腸障害がより多く報告されています。 ドキシサイクリンPEP試験で報告された他の有害事象には、2度のグレード2の臨床検査値異常と、ドキシサイクリンに関連する可能性のある、または関連する可能性が高い5度のグレード3の有害事象などがあります。
ドキシサイクリンの長期使用に関する研究では、ドキシサイクリンを毎日服用している人は、プラセボと比較して、胃腸または皮膚の有害事象を経験するリスクが高いことがわかりました。
ドキシサイクリンPEPに関するもう一つの懸念は、淋菌、黄色ブドウ球菌などの細菌性性感染症や他の一般的な細菌性病原菌における薬剤耐性の発生を促進する可能性です。
12ヶ月間のDoxyPEP追跡期間中のデータでは、ドキシPEP群では、全体として黄色ブドウ球菌の保菌率が14％減少しましたが（44％[428人中187人]から31％[222人中69人]）、追跡調査の12ヶ月目に鼻腔内に黄色ブドウ球菌が認められた人は、テトラサイクリン耐性黄色ブドウ球菌が増加しました（5％[428人中20人]から13％[222人中28人]）。
ドキシサイクリンと性感染症以外の病原菌の薬剤耐性との関連を評価した研究は限られていますが、にきび治療とマラリア予防に関するデータが報告されています。 これまでのところ、ドキシサイクリンの長期の断続的使用とマイクロバイオームに関する研究はありません。
ドキソペプと通常のドキソサイクリンの違いは、主に以下の点にあります：
1. **成分の違い**: ドキソペプは、ドキソサイクリンの一種であり、ピペラジン側鎖が付加されています。これにより、薬理学的な特性が異なることがあります。
2. **用途**: ドキソサイクリンは一般的に広範な細菌感染症の治療に使われますが、ドキソペプは特にMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）などの耐性菌に対して効果的であることが示されています。
3. **薬効**: ドキソペプは一般的にドキソサイクリンよりも抗菌活性が強いとされていますが、副作用のリスクもそれに比例して高くなる場合があります。
これらの違いは、医師の指示に基づいて処方される場合に考慮されるべき要因です。
Luetkemeyer, Anne F., Deborah Donnell, Julia C. Dombrowski, Stephanie Cohen, Cole Grabow, Clare E. Brown, Cheryl Malinski, ほか. 「Postexposure Doxycycline to Prevent Bacterial Sexually Transmitted Infections」. New England Journal of Medicine 388, no. 14 (2023年4月6日): 1296–1306. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2211934.
背景
男性同性愛者（MSM）の間で性感染症（STIs）を減少させる介入が必要です。
方法
HIV感染予防のためにプレエクスポージャー予防薬（PrEP）を服用しているMSMおよびトランスジェンダー女性（PrEPコホート）またはHIV感染を持つ（HIV感染者コホート）で、過去1年間に淋菌、クラミジア、もしくは梅毒に感染したことがある者を対象に、オープンラベルの無作為化研究を行いました。参加者は、無保護の性行為後72時間以内にドキシサイクリン200 mgを服用する（ドキシサイクリン事後予防薬）、またはドキシサイクリンを使用せずに標準的なケアを受けるよう2：1の割合で無作為に割り当てられました。STI検査は四半期ごとに実施されました。主要評価項目は、フォローアップ四半期ごとの少なくとも1つのSTIの発生率でした。
結果
501人の参加者（PrEPコホート327人、HIV感染者コホート174人）のうち、67％が白人、7％が黒人、11％がアジア人または太平洋諸島系、30％がヒスパニックまたはラテン系でした。
PrEPコホートでは、ドキシサイクリングループでは570回の四半期訪問中61回（10.7％）でSTIが診断され、標準ケアグループでは257回の四半期訪問中82回（31.9％）でSTIが診断されました。これにより、絶対差は−21.2パーセントポイント、相対リスクは0.34（95％信頼区間[CI]、0.24から0.46；P＜0.001）でした。
HIV感染者コホートでは、ドキシサイクリングループでは305回の四半期訪問中36回（11.8％）でSTIが診断され、標準ケアグループでは128回の四半期訪問中39回（30.5％）でSTIが診断されました。これにより、絶対差は−18.7パーセントポイント、相対リスクは0.38（95％CI、0.24から0.60；P＜0.001）でした。
評価された3種類のSTIの発生率は、ドキシサイクリン使用群で標準ケア群よりも低かった。
PrEPコホートでは、
淋菌に対する相対リスクは0.45（95％CI、0.32から0.65）、
クラミジアに対する相対リスクは0.12（95％CI、0.05から0.25）、
梅毒に対する相対リスクは0.13（95％CI、0.03から0.59）であり、
HIV感染者コホートでは、
淋菌に対する相対リスクは0.43（95％CI、0.26から0.71）、
クラミジアに対する相対リスクは0.26（95％CI、0.12から0.57）、
梅毒に対する相対リスクは0.23（95％CI、0.04から1.29）でした。
ドキシサイクリンに起因する重篤な有害事象はなく、グレード3の有害事象が5件報告されました。淋菌培養が可能な参加者のうち、ドキシサイクリングループでは13人中5人、標準ケアグループでは16人中2人でテトラサイクリン耐性の淋菌が発生しました。
結論
淋菌、クラミジア、梅毒の結合発生率は、ドキシサイクリン事後予防薬を使用した場合、標準ケアよりも三分の二低かったことから、最近の細菌性STIを持つMSMの間での使用が支持される結果となりました。（国立衛生研究所の助成を受けた研究；DoxyPEP ClinicalTrials.gov 登録番号、NCT03980223）
Doxy-PEPは、無保護の性行為後72時間以内に投与することで、前年に細菌性STIを持っていたMSMおよびトランスジェンダー女性の間で淋菌、クラミジア、初期梅毒の発生率を三分の二減少させた。
Doxy-PEPは、PrEPコホートおよびPLWHコホートで、淋菌を含む各細菌性STIの発生率を大幅に低下させた。
Doxy-PEPの使用による重篤な有害事象、安全性、受容性に関しては問題が特定されなかった。
結果は、HIVステータスにかかわらず、社会経済的および人種的に多様な人口でのMSMにおけるDoxy-PEPの有効性を示した。
Doxy-PEPのIPERGAY研究では、淋菌の発生率に減少が見られなかったが、DoxyPEP研究では淋菌の発生率が約55%低下し、咽頭淋菌も含まれていた。
DoxyPEP研究での淋菌に対する効果の違いの可能性として、服用量、服従性、N. gonorrhoeae株のテトラサイクリン耐性の普及率が挙げられる。
DoxyPEP研究では、ドキシサイクリンの日次投与が許可され、月間平均4回の投与が報告されたが、中間四分位範囲に基づくと25%の参加者が10回以上の投与を行った。
Doxy-PEPはクラミジアに対してPrEPコホートで88%、PLWHコホートで74%の効果があった。
予防的抗生物質戦略が抗菌薬耐性に与える影響は重要であり、S. aureus携帯率はDoxy-PEP群で標準ケア群よりも40%低かった。
総合的なドキシサイクリン耐性S. aureus分離株の違いは大きくなかったが、クリニカルな影響がある可能性がある。
Doxy-PEPの効果は、HIV PrEPを服用するシスジェンダー女性を含む他の人口、およびN. gonorrhoeae株のテトラサイクリン耐性が高い地域での評価が必要である。
Venkatesan, Priya. 「Doxycycline PEP for Prevention of STIs」. The Lancet Infectious Diseases 22, no. 11 (2022年11月): 1545. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00674-0.