感染性壊死性膵炎診断・疑診の患者：先行内視鏡的壊死除去術が適している可能性
Bang, Ji Young, Sundeep Lakhtakia, Shyam Thakkar, James L Buxbaum, Irving Waxman, Bryce Sutton, Sana F Memon, ほか. 「Upfront endoscopic necrosectomy or step-up endoscopic approach for infected necrotising pancreatitis (DESTIN): a single-blinded, multicentre , randomised trial」. The lancet. Gastroenterology & hepatology, 2023年11月16日, S2468-1253(23)00331-X. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(23)00331-X .
背景：
感染性壊死性膵炎患者の管理において、臨床的改善がない場合のステップアップ治療としての内視鏡壊死組織切除術に先行する内視鏡的腔内ステント留置術が好ましい方法とされていますが、壊死組織切除の最適なタイミングは不明です。そこで、我々は感染性壊死性膵炎患者において、インデックス介入時に即時壊死組織切除を行うことと、ステップアップ措置として行うことの結果を比較することを目的としました。
方法：
この単盲検、多施設、ランダム化試験（DESTIN）は、米国の5つの三次ケア病院とインドの1つの病院で行われました。我々は、壊死の範囲が少なくとも33％で、内視鏡超音波ガイド下ドレナージが可能な、確認されたまたは疑われる感染性壊死性膵炎を持つ18歳以上の患者を登録しました。コンピュータ生成されたランダム化ブロック（ブロックサイズ4）を使用して、適格な患者は、即時内視鏡壊死組織切除または内視鏡ステップアップ治療のいずれかを受けるために1:1で無作為に割り当てられました。内視鏡医は治療割り当てを知っていましたが、参加者、研究コーディネーター、統計学者は知りませんでした。両群でドレナージには、腔内金属ステント（直径20 mm、サドル長さ10 mm）が使用されました。即時グループでは、ステント留置後すぐに同じ治療セッションで直接壊死組織切除が行われました。ステップアップグループでは、ステント留置後72時間で臨床的改善（全身性炎症反応症候群または敗血症のいずれかの基準の解消または1つ以上の臓器不全および壊死集積の最低25％の減少）がない場合、後続の治療セッションで直接壊死組織切除または追加ドレナージが行われました。主要アウトカムは、インデックス介入から6ヶ月のフォローアップまでの患者あたりの再介入回数で、これはCT上の疾患解決とともに症状の軽減として定義されました。再介入には、インデックス介入後に壊死組織切除または追加ドレナージのために行われた任意の内視鏡または放射線手順が含まれますが、4週間後のステント除去のフォローアップ手順は除外されます。すべてのエンドポイントと安全性は意図した治療によって分析されました。この研究はClinicalTrials.gov（NCT05043415およびNCT04113499）に登録されており、募集とフォローアップが完了しました。
結果：
2019年11月27日から2022年10月26日の間に183人の患者が適格性を評価され、70人の患者（女性24人[34％]、男性46人[66％]）が即時壊死組織切除（n=37）またはステップアップ治療（n=33）を受けるためにランダムに割り当てられ、意図した治療集団に含まれました。
インデックス介入時には、70人中7人（10％）が臓器不全を、64人（91％）が囲まれた壊死を持っていました。即時壊死組織切除の患者の再介入の中央数は、ステップアップアプローチ（2 [1〜4]よりも有意に低かった（1 [IQR 0〜1]、差 –1 [95％ CI –2〜0]；p=0.0027）。
群間で死亡率は異ならず（即時壊死組織切除群の0人対ステップアップ群の2人[6％]、差 –6.1パーセンテージポイント[95％ CI –16.5〜4.5]；p=0.22）、全体的な疾患関連有害事象（即時壊死組織切除群の12人[32％]対ステップアップ群の16人[48％]、差 –16.1パーセンテージポイント[–37.4〜7.0]；p=0.17）、手順関連有害事象（即時壊死組織切除群の4人[11％]対ステップアップ群の8人[24％]、差 –13.4パーセンテージポイント[–30.8〜5.0]；p=0.14）でも異なりませんでした。
解釈：
安定した感染性壊死性膵炎患者で完全に包囲された集積がある場合、インデックス介入時に即時壊死組織切除を行うアプローチは、治療成功を達成するために必要な再介入回数を安全に減少させることができるかもしれません。
資金調達：
なし。
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Japanese Summary: written with ChatGPT
最近の小規模ランダム化試験の結果によると、確認済みまたは疑われる感染性壊死性膵炎の患者において、前もっての内視鏡的壊死除去術が適している可能性があります。
内視鏡的経腸壁ステント留置術を受けた70名の患者において、治療成功を達成するための後続介入が、この手術を頑固な症例に限定した場合と比較して、前もって行った方が少ないことが示されました（6ヶ月間での再介入の中央値は1回対2回、P=0.0027）。これはフロリダ州オーランドのOrlando Health Digestive Health InstituteのShyam Varadarajulu博士らによって報告されました。
前もってのグループでは、再介入がゼロまたは1回のみの患者が多く（81%対ステップアップグループの45%）、3回以上の再介入が必要な患者が格段に少なかった（5%対42%）。
Varadarajulu博士のグループは、試験に含まれるような広範な壊死を持つ安定した患者において、前もっての内視鏡的壊死除去術が有益である可能性があると結論付けました。
「治療成功と有害事象に有意な差は見られませんでしたが、このアプローチは臨床回復を早め、再介入の必要性を減らし、入院期間を短縮し、それによって医療費を削減することができるかもしれません」と、彼らはLancet Gastroenterology & Hepatologyに記載しました。
米国では毎年、急性膵炎が27万5000件以上の入院を引き起こし、これらの患者の約5分の1が壊死を発症します。この状態は高い死亡率を持ち、臓器不全や感染した壊死組織が関与するとさらに増加します。
近年、開腹手術は、初期に広範囲の抗生物質、壊死組織の排液、そして反応しない患者への壊死除去術を行うステップアップアプローチに置き換えられました。これは、合併症と死亡率の低下を示すランダム化試験データの公開に続いて行われたものです。
しかし、ステップアップアプローチは「複数回の再介入と長期の入院を必要とするため、最適な治療アプローチは依然として不明確です」と、Varadarajulu博士と共著者は説明しています。
この研究に参加した患者は、初期介入時に一般的に安定しており、臓器不全の割合が10%であることが示されていました。特筆すべきは、ステップアップグループに割り当てられた患者のうち、最終的に79%が壊死除去術を受けたことです。
「この重要な観察は、感染性壊死性膵炎のすべての患者に壊死除去術が必要ではないことを示唆しています」と、ニューデリーのAll India Institute of Medical SciencesのDeepak Gunjan博士らは、関連するコメントで述べています。これは、約2/3の患者が抗生物質と排液だけで改善する可能性があるとする過去の研究と一致しています。
しかし、Gunjan博士とその同僚たちは、「壊死性デブリの30%以上の広がり、コレクションの結腸周囲への拡がり、臓器不全の存在、多剤耐性菌による感染など、壊死除去術の必要性を予測する特定の因子がある」と述べています。
Varadarajulu博士のチームは、前もっての壊死除去術がすべての患者に適しているわけではなく、急性壊死性コレクションを持つ患者や、病気の早期段階で不安定な患者には、潜在的に有害である可能性があると警告しました。
2019年から2022年にかけて、米国の5つの病院とインドの1つの病院で確認されたり疑われたりする感染性壊死性膵炎の183人の成人をスクリーニングした単盲のDESTIN研究では、最終的に37人を前もっての壊死除去術に、33人をステップアップ治療アプローチにランダム化しました。適格基準には壊死の範囲が33％以上であることが含まれていました。
すべての患者は、内視鏡的経腸壁ステント留置術を受け、処置前後に静脈内抗生物質が投与されました。前もってのアプローチに割り当てられた患者は、ステント留置と同じ治療セッション中に内視鏡的壊死除去術を受けました。ステップアップグループでは、ステント留置後72時間で臨床的な改善が見られない場合、さらなる排液または壊死除去術による再介入が示されました。
参加者の平均年齢は約50歳で、3分の2が男性、56%が白人、27%がアジア人、13%がヒスパニックでした。ほとんどの患者（91%）が壁で囲まれた壊死を持ち、各アームの壊死範囲の中央値は50%に達しました。
初診時には、研究参加者の89%に全身性炎症反応症候群があり、34%が単一臓器不全、3分の1が多臓器不全、20%が敗血症でした。初期介入時には、これらの割合はそれぞれ63%、4%、6%、20%でした。
最初の介入後72時間で、最初からの壊死組織切除を受けた患者の方が、臨床的に改善が顕著でした（76％対段階的アプローチの52％、P=0.035）。改善は、全身性炎症反応症候群、敗血症、または臓器不全の解決、および壊死集積の25％減少として定義されました。
最初からの壊死組織切除を受けた患者は、より早く退院しました（中央値9日対19日、P=0.048）。統計的には差はありませんでしたが、最初からのアプローチは、合計治療費用が数値上低かった（$576,182対$847,567）。
アプローチに関わらず、研究では治療の全体的な成功率（最初からの壊死組織切除で100％対段階的アプローチで94％）や死亡率（なし対2件）、疾患関連の有害事象（32％対48％）や手術関連の有害事象（11％対24％）において、有意な差は見られませんでした。
Varadarajulu氏らは、死亡率、有害事象、再介入を組み合わせた複合エンドポイントが、彼らの主要エンドポイントよりも最適であった可能性を認めています。また、内視鏡治療は標準化されておらず、有害事象の管理には多専門チームが必要であるため、専門センターでのみ実施すべきであると指摘しています。
[author['full_name']]（訳注：著者のフルネームが原文に記載されていないため、記載できません。）