気管支拡張とアスペルギルス感染、さらには喘息との関連：吸入ステロイドは病態悪化には関与してそうもない

2024年10月25日 05:55

このテーマは呼吸器初学の時から興味を持ってた内容で、大規模レジストリ研究から一定の所見が得られたということで個人的に興味深く思っている。

European Multicentre Bronchiectasis Audit and Research Collaboration（EMBARC）レジストリは、ヨーロッパ全域からCTで確認された気管支拡張症患者の広範で代表的な集団を前向きに登録され、気管支拡張症と喘息（BE+A）の患者における特徴的な臨床的特徴や転帰、および日常臨床診療で測定される好酸球、IgE、その他のバイオマーカーの頻度を調査したもの

気管支拡張とアスペルギルス感染、喘息との関連を実地的に検証した報告

米国のレジストリでは、米国の患者の29%がBE（気管支拡張）+A(喘息)であると報告され、最近の第2相WILLOW試験でも29%の併存喘息を有するコホートが登録され。韓国およびインドのレジストリでは、どちらも22%の頻度が報告されており、気管支拡張の２-３割程度が喘息を有するということになるのだろう。本文中の6％程度がABPAというのも報告されている。
気管支拡張における吸入ステロイドの関係においてはアスペルギルスの病態悪化への悪影響は少なくともなさそうだと判断できそう。さらには気管支拡張とPRISmとの関連も明確にされていくことが期待される。

Pollock, J., P.C. Goeminne, S. Aliberti, E. Polverino, M.L. Crichton, F.C. Ringshausen, R. Dhar, ほか. 「Aspergillus serology and clinical outcomes in patients with bronchiectasis: data from the European Bronchiectasis Registry (EMBARC)」. CHEST. 参照 2024年10月23日. https://doi.org/10.1016/j.chest.2024.06.3843.

日本語訳

序論

Aspergillus属菌は、気管支拡張症において多様な臨床症状を引き起こし、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）、アスペルギルス感作（AS）、およびアスペルギルスへの曝露または感染を示すIgGの上昇などが含まれます。

研究課題

気管支拡張症の患者におけるアスペルギルス関連疾患の有病率と臨床的意義はどのようなものか？

方法

2015年から2022年までEMBARCレジストリに登録された気管支拡張症患者のうち、アスペルギルス肺疾患に関する検査（総IgE、アスペルギルスに対する特異的IgEまたはアスペルギルス皮膚テスト、アスペルギルスに対するIgGおよび血中好酸球数）を受けた患者が解析対象となりました。ABPAの定義には、修正ISHAM-ABPA作業部会基準（2021年）を用いました。

結果

9,953人の患者が含まれました。そのうち608人（6.1%）がABPA、570人（5.7%）がアスペルギルス感作、806人（8.1%）が感作を伴わないアスペルギルス特異的IgGの上昇、184人（1.8%）がアスペルギルス感作およびアスペルギルス特異的IgGの上昇、619人（6.2%）が好酸球性気管支拡張症（アスペルギルス肺疾患の証拠なしに好酸球数が上昇）と分類されました。
残りの72.0%はアスペルギルス血清学的検査で陰性でした。
ABPA、アスペルギルス感作、アスペルギルス特異的IgGの上昇を有する患者は、より重症の疾患を呈し、肺機能の低下や悪化の頻度が高いことがベースラインで確認されました。長期追跡の間、アスペルギルス特異的IgGの上昇を有する患者は、悪化の頻度および重症度が高くなりました。アスペルギルス感作は、吸入コルチコステロイドを使用していない患者においてのみ、悪化および入院の増加と関連していました。

解釈

アスペルギルス肺疾患は気管支拡張症において一般的です。アスペルギルスに対するIgGの上昇は、著しく悪化した転帰と関連し、ABPAおよびアスペルギルス感作は重症の疾患および悪化と関連しますが、吸入コルチコステロイドの使用によってそのリスクが軽減されます。

Polverino, Eva, Katerina Dimakou, Letizia Traversi, Apostolos Bossios, Charles S. Haworth, Michael R. Loebinger, Anthony De Soyza, ほか. 「Bronchiectasis and asthma: Data from the European Bronchiectasis Registry (EMBARC)」. Journal of Allergy and Clinical Immunology 153, no. 6 (2024年6月1日): 1553–62. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2024.01.027.

背景

喘息は気管支拡張症と診断された患者でよく報告されます。

目的

この研究の目的は、気管支拡張症と喘息を併発する患者（BE+A）が、喘息を併発しない気管支拡張症の患者と比較して、異なる臨床的表現型および転帰を持つかどうかを評価することでした。

方法

前向き観察的な汎ヨーロッパレジストリ（European Multicentre Bronchiectasis Audit and Research Collaboration）では、28か国にわたる患者が登録されました。CTで確認された気管支拡張症を有する成人患者が、ベースラインおよび年次フォローアップ訪問で電子カルテを用いてレビューされました。喘息は地域の調査者によって診断されました。フォローアップデータは、負の二項回帰モデルを用いてグループ間の悪化頻度の違いを調査するために使用されました。生存分析にはコックス比例ハザード回帰が用いられました。

結果

解析対象となった16,963人の気管支拡張症患者のうち、5,267人（31.0%）は調査者により喘息と報告されました。BE+Aの患者は、喘息のない気管支拡張症の患者に比べて、若く、女性である割合が高く、喫煙歴がない割合が多く、体格指数（BMI）が高い傾向がありました。BE+Aは、副鼻腔炎および鼻ポリープ、好酸球増多、アスペルギルス感作の有病率が高いことと関連していました。微生物学的には同様でしたが、気管支拡張症重症度指数でみると、BE+Aは有意に重症度が低いことが確認されました。BE+Aの患者は、疾患の重症度や複数の交絡因子を調整した後でも、悪化のリスクが高いことがわかりました。吸入コルチコステロイド（ICS）の使用は、BE+Aの患者において死亡率の低下（調整ハザード比 0.78、95% CI 0.63-0.95）および入院リスクの低下（率比 0.67、95% CI 0.67-0.86）と関連しており、喘息のないICS未使用の対照群と比較して良好な結果を示しました。

結論

BE+Aは一般的であり、悪化リスクの増加とICS使用による改善された転帰に関連していました。予想外にも、BE+Aの患者では有意に低い死亡率が確認されました。

Tiew, Pei Yee, Kai Xian ThngとSanjay H. Chotirmall. 「Clinical Aspergillus Signatures in COPD and Bronchiectasis」. Journal of Fungi 8, no. 5 (2022年5月5日): 480. https://doi.org/10.3390/jof8050480.

図1. 安定期および悪化期におけるCOPDおよび気管支拡張症の肺真菌叢の概要、ならびにアスペルギルス関連疾患との関連およびその臨床的影響を示す。

AC: アスペルギルス定着
AS: アスペルギルス感作
ABPA: アレルギー性気管支肺アスペルギルス症
CPA: 慢性肺アスペルギルス症
IPA: 侵襲性肺アスペルギルス症
BCO: 気管支拡張症-COPD重複
COPD: 慢性閉塞性肺疾患

Chalmers, James D, Eva Polverino, Megan L Crichton, Felix C Ringshausen, Anthony De Soyza, Montserrat Vendrell, Pierre Régis Burgel, ほか. 「Bronchiectasis in Europe: data on disease characteristics from the European Bronchiectasis registry (EMBARC)」. The Lancet Respiratory Medicine 11, no. 7 (2023年7月1日): 637–49. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(23)00093-0.

要約（箇条書き）

EMBARCレジストリは、世界最大かつ最も包括的な気管支拡張症患者の前向きデータセットで、28カ国からのデータを網羅。
最も一般的な原因は特発性と感染後の気管支拡張症で、全体の59.3%を占める。喘息やCOPDも頻繁に報告され、悪化した転帰に関連。
診断不足が見られる病態には、免疫不全、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症、非結核性抗酸菌感染症、原発性線毛運動不全症が含まれる。
微生物学的データは、南欧でPseudomonas aeruginosaが、北欧ではHaemophilus influenzaeが多く見られるなど、国間での重要な多様性を示す。
気管支拡張症の疾患負荷は高く、年間悪化は1人あたり平均2回、3回以上の悪化を経験する「頻回悪化者」は全体の1/3以上。
患者の26.4%が悪化により前年に入院。入院は高い経済的負担をもたらす。
気管支拡張症の肺機能障害は異質であり、空気の閉塞やガス交換障害がしばしば見られる。
PRISm（FEV1が80%未満、FEV1/FVC比が0.7未満ではない）は、気管支拡張症患者の約1/4に該当。
中東欧では疾患の重症度が高く、薬物治療が少ない傾向。中東欧の患者はより悪化や入院を経験しやすい。
**ICS（吸入コルチコステロイド）**の使用は50%以上の患者で見られ、喘息やCOPDの既往がない場合でも広く使用されている。
ICSは非結核性抗酸菌感染症や肺炎リスクを増加させる可能性があり、適切な使用のガイダンスが必要。
観察研究の限界として、地域ごとの診療パターンの違い、国間の不均一な登録率などが挙げられる。
EMBARCは、気管支拡張症の評価や治療を探求するための重要なプラットフォームであり続ける。