高齢者：疼痛への抗うつ薬作用は効果乏しい 既存のガイドラインの見直しが必要
65歳以上の高齢者に対して、抗うつ薬が痛みの治療に処方されているが、その効果に関する証拠は弱く、害をもたらす可能性があるとの新しい研究が発表された。この研究は、処方ガイドラインの見直しを求めている。
シドニー大学筋骨格健康研究所のスジタ・ナラヤン博士らが、1,369名を対象とした15件の試験結果をレビューし、高齢者における抗うつ薬の痛み緩和効果と副作用を評価した。多くの国際的ガイドラインでは、特に慢性痛に対して抗うつ薬が推奨されているが、効果を裏付ける証拠は不十分であることが明らかとなった。特に、試験の多くは参加者が100人未満と少なく、研究者の一部は製薬会社との利害関係があり、結果に偏りが生じる可能性があった。例えば、膝の変形性関節症に対するデュロキセチンの使用に関しては、効果が小さく副作用のリスクが高いことが示された。
抗うつ薬が痛みと抑うつの両方に対処するために使用される場合もあるが、痛み緩和のために使用する際の効果は一貫性がなく小さい。副作用として、転倒やめまい、負傷のリスクが高まることが指摘されている。特に65歳以上の人々は、健康状態により抗うつ薬のリスクが高まる可能性があり、薬を中止する際にも慎重な医師の監督が必要であるとされている。既存のガイドラインの見直しが必要であると研究者は訴えている。
Narayan, Sujita W., Vasi Naganathan, Lisa Vizza, Martin Underwood, Rowena Ivers, Andrew J. McLachlan, Linyi Zhou, ほか. 「Efficacy and Safety of Antidepressants for Pain in Older Adults: A Systematic Review and Meta‐analysis」. British Journal of Clinical Pharmacology, 2024年9月12日, bcp.16234. https://doi.org/10.1111/bcp.16234.
目的
多くの国において、痛みは高齢者が抗うつ薬を使用する最も一般的な理由である。そこで、65歳以上の高齢者における痛みに対する抗うつ薬の有効性と安全性を、全ての代替手段と比較して、ランダム化比較試験の証拠をレビューした。
方法
2024年2月1日までに発表された試験を13のデータベースから取得した。2人の独立したレビュワーが、研究および参加者の特徴、主要な有効性（痛みのスコアを0–100のスケールに変換）および害についてのデータを抽出した。有効性の推定値はランダム効果モデルを用いて統合され、平均差および95%信頼区間（CI）として報告された。含まれる試験の質は、Cochraneリスクオブバイアスツールを使用して評価した。
結果
15件の研究（参加者数1,369名）が選定基準を満たした。最も頻繁に研究された抗うつ薬はデュロキセチンとアミトリプチリンで（各15件中6件）、膝変形性関節症に関連する痛みが最も研究されていた（15件中6件）。膝変形性関節症に対して、抗うつ薬は短期（0～2週間）では統計的に有意な効果を示さなかった（−5.6、95%CI：−11.5～0.3）。しかし、デュロキセチンは中期（6週間以上12か月未満）では非常に小さいが統計的に有意な効果を示した（−9.1、95%CI：−11.8～−6.4）。約半数の研究（15件中7件）で、抗うつ薬治療群では有害事象のために参加者が増加して中途脱落したことが報告された。
結論
多くの慢性痛に対する抗うつ薬の利点と害は不明である。この証拠は主に参加者数が100人未満の試験から得られ、産業との関係が明らかにされており、バイアスのリスクが不明または高いと分類されている。
序文
痛みは、怪我や病気によって引き起こされ、生活の質に悪影響を与えることがある。
急性痛は通常短期間で収まるが、慢性痛に移行すると3か月以上続き、活動制限を引き起こすことがある。
高齢者における慢性痛の有病率は年齢とともに増加し、多疾患の負担を悪化させる。
高齢者における慢性痛は、身体活動の低下、移動能力の低下、虚弱、うつ病、認知障害、転倒、睡眠の質の低下などの悪影響をもたらす。
人口調査では、高齢者が抗うつ薬を使用する割合は17％から73％と高く、年齢とともに増加する。
多くの国で、痛みが高齢者に抗うつ薬を処方する最も一般的な理由である。
これまでの系統的レビューでは、成人における抗うつ薬の有効性、安全性を評価しているが、高齢者を特定したものはなかった。
過去の研究では、デュロキセチンやミルナシプラン以外の抗うつ薬に対する信頼性は低いと結論されている。
一方で、別の研究では、三環系抗うつ薬（TCA）が痛み緩和に最も効果的であり、SNRIsは慢性腰痛の改善に有効だとされている。
2023年のレビューでは、ほとんどの研究で抗うつ薬は痛み緩和に効果がないか、効果が不確実であるとされた。
高齢者における急性および慢性痛に対する抗うつ薬の有効性と安全性を特に検討した系統的レビューはこれまでなかった。
本レビューの目的は、非がん性の痛みに対する抗うつ薬の有効性と安全性を高齢者で評価することであり、臨床医や消費者が高齢者における抗うつ薬の使用に関して適切な判断を下すための支援を行うことである。
Discussion要約
本系統的レビューとメタ解析は、15の研究からの1,369名のデータに基づき、デュロキセチンが高齢者の膝変形性関節症に対して中期的に非常に小さな痛みの軽減効果をもたらすと高い確実性で示した。
多くの慢性痛に対して、抗うつ薬の効果に関する証拠は主に参加者数が100未満の試験から得られ、産業との関係やバイアスのリスクが高い試験が含まれている。
急性痛に対する試験は存在せず、SNRIやTCAはプラセボと比較して有害事象のリスクが高く、治療中断や脱落が多く見られた。
2012年以降、高齢者に特化した痛み対策として抗うつ薬を評価する試験は行われていない。
抗うつ薬は国によって使用される種類が異なり、例えば英国と台湾ではTCAが、北米ではSSRIがよく使われているが、最近の処方傾向は不明である。
高齢者は試験から年齢や併存疾患により除外されることが多く、参加が難しいため、試験のサンプルサイズは小さくなりがちである。
慢性痛に対するガイドラインでは、多次元的アプローチが推奨され、非薬理学的戦略が含まれているが、レビューに含まれた研究では非薬理学的治療が検討されていない。
デュロキセチンは12～16週間の治療で、膝変形性関節症に対して中期的に非常に小さな痛み軽減効果を示したが、臨床的に重要な差とは言えない可能性がある。
薬理学的治療のみで慢性痛を管理することの限界が明確に示されており、抗うつ薬は単独療法として使用すべきではない。
これまでの研究は安全性データの報告が不十分であり、SNRIやTCAの有害事象リスクが高いことが一貫して示されている。
デュロキセチンを60mg/日から120mg/日に増量しても追加の効果は見られなかった。
多くの試験は低品質であり、抗うつ薬の有効性と安全性に関する結果は一致していない。
将来的には、高齢者を含む大規模な前向き試験や現実世界データに基づく研究が必要である。