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GLP-1周術期安全使用多学会臨床実践ガイドライン

Makisey

ガイダンスそのものはわかりにくいので第二次情報ソースを下段に記載参照してください。術前継続使用はOKだがやはり配慮は必要。

「手技当日に胃内容物の残存が臨床的に懸念される場合、ポイントオブケア胃超音波を使用して誤嚥リスクを評価できる」という文で述べられている具体的検査は、「ポイントオブケア胃超音波（POCUS）」による検査が考慮されるとのこと

Kindel, Tammy L., Andrew Y. Wang, Anupama Wadhwa, Allison R. Schulman, Reem Z. Sharaiha, Matthew Kroh, Omar M. Ghanem, Shauna Levy, Girish P. JoshiとTeresa L. LaMasters. 「Multisociety clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period」. Surgery for Obesity and Related Diseases. 参照 2024年11月6日. https://doi.org/10.1016/j.soard.2024.08.033.

ChatGPT4にて翻訳

問題の範囲と目的
グルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬（GLP-1RAs）は、その特有の効果の組み合わせにより、特に高血糖の低下や満腹感の増強を含む効果から、代謝疾患患者のケアに革新をもたらしている。GLP-1は自然に分泌されるポリペプチドであり、膵臓、脳、心臓、腎臓、胃など複数の臓器のGLP-1Rに作用する。胃腸管内では、GLP-1のシグナルは「回腸ブレーキ」の一部として機能し、胃排出時間を延長する。
周術期におけるGLP-1RA使用について、従来の絶食にもかかわらず手技当日に胃内容物の残存が認められることから、胃排出遅延に伴う安全性の懸念が増している。GLP-1RAを使用している患者が鎮静や全身麻酔を伴う手技を受ける際、胃内容物の誤嚥が報告されている。さらに、GLP-1RAsは吐き気、嘔吐、腹痛、便秘などの一般的な副作用を引き起こし、これらの症状を共有する術前・術後の疾患の診断および治療を複雑化させる可能性がある。
エビデンスに基づくガイドラインを構築するためのデータは限られているが、複数の臨床組織が周術期におけるGLP-1RA使用に関する実践ガイダンスの提供の必要性を認識している。これらの臨床ケア文書には一貫性がなく、GLP-1RAを使用している患者に安全で効果的かつ疾病に公平な手術および手技のケアを提供する方法について、医療提供者の間で不確実性が生じている。したがって、本臨床実践ガイドの目的は、2型糖尿病、過体重および肥満、心不全など、現在の適応を含むGLP-1RA療法が必要な患者を周術期に安全に管理するための統一された複数学会によるガイダンスを提供することである。

勧告
勧告1
GLP-1RAの周術期における使用は、患者と手技、麻酔、処方チームとの共同意思決定に基づき、GLP-1RAの代謝的必要性と個々の患者のリスクをバランスさせて行うべきである。これには、個々の診療に適した学際的プロトコルや手順を開発することが必要である。

a) 手技中のGLP-1RA使用に伴う胃排出遅延および誤嚥リスクを高めると考えられる変数を以下に示す。

  1. 増量期：GLP-1RA使用において維持期よりも増量期の方が胃排出遅延のリスクが高い。

  2. 高用量：GLP-1RAの用量が高いほど、消化器系副作用のリスクが高まる。

  3. 週次投与：日次製剤と比較して週次製剤では消化器系副作用が多い。

  4. 胃腸症状の有無：胃排出遅延や腸管通過時間を示唆する症状には、吐き気、嘔吐、腹痛、消化不良、便秘などがある。

  5. GLP-1RA使用以外で胃排出を遅延させる可能性のある疾患：GLP-1RA使用中の患者は、腸の運動障害、胃不全麻痺、パーキンソン病など、胃腸症状を悪化させ胃排出を遅延させる他の疾患について評価されるべきである。
    これらのリスク要因の評価は、術前ケアの調整を行うのに十分な時間を確保するために、手術前に行われるべきであり、必要に応じて食事の変更やGLP-1RA休薬の可否の評価を含む。
    b) Recommendation 1aに基づき、胃排出遅延および誤嚥リスクが高くない患者では術前にGLP-1RA療法を継続してよい。胃排出遅延および誤嚥リスクが高い場合は、GLP-1RA中止による代謝性疾患状態の悪化（例：高血糖）を伴う外科的および医学的リスクとのバランスを取る必要がある。また、GLP-1RA休薬のためのブリッジ療法はリソースを要し、費用や保険の制約、低血糖などの他の有害事象のリスクがある。さらに、Recommendation 1aで述べた適応なしに過体重および肥満患者に対してのみ周術期にGLP-1RAを中止することは、過体重および肥満に対する偏見に該当するため避けるべきである。
    c) 術前の共同意思決定で安全性が受け入れがたいと判断された場合は、GLP-1RAの休薬を考慮するが、その休薬期間は不明である。現時点では、米国麻酔学会の元のガイダンスに従い、日次製剤は手術当日、週次製剤は手術1週間前の休薬が推奨される。すべての患者は、手術当日に胃排出遅延を示唆する症状の有無を評価されるべきである。

勧告2
周術期におけるGLP-1RAの安全な使用は、胃排出遅延による誤嚥リスクを最小限に抑える努力を含むべきである。これは術前の食事変更や気管挿管のための全身麻酔の迅速導入を検討することで達成できる。

a) 術前の食事変更（大腸内視鏡検査や減量手術の患者に対して行われる24時間以上の術前液体食）は、Recommendation 1aで述べた臨床症状レビューに基づき、胃排出遅延が懸念される患者に適用できる。
b) 手技当日に胃内容物の残存が懸念される場合、ポイントオブケア胃超音波を使用して誤嚥リスクを評価できる。この技術は、施設のリソース、使用者間のばらつき、資格要件により制限される場合がある。
c) 手技当日に胃内容物の残存が懸念される場合や確認された場合、提供者は患者と共同意思決定モデルに基づいて話し合い、誤嚥リスクを最小限に抑えるための気管挿管を伴う全身麻酔の迅速導入の利点とリスク、手技のキャンセルについて検討すべきである。
GLP-1RAを使用している患者の手術および胃腸内視鏡検査の安全な継続および手技キャンセルの防止は、ガストロパレシスのある他の患者集団に対して行われるように、上記の推奨事項に従って優先されるべきである。

結論
過去数年間でさまざまな代謝疾患に対するGLP-1RAの臨床使用が急増しているが、これらの治療を周術期に管理する最良の方法を導く証拠はほとんど存在しない。本文書は、二重および三重作動薬を含む将来の抗肥満薬の世代やこれらの治療の周術期管理に関する追加の証拠に基づいて修正される可能性がある。しかし現時点では、薬理学および臨床経験に基づき、GLP-1RAを含む現在の薬剤に対しては、以下の推奨事項を適用できる。そのため、本多学会による臨床実践文書は、エビデンスに基づくガイドラインではなくガイダンスとみなされるべきであり、患者の安全な手術および手技の継続を保証するため、共同意思決定を重視し、治療上の代謝的必要性と安全プロセスのバランスを取るものである。





  • 多くの患者は、選択的手術や胃腸内視鏡検査前にグルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬（GLP-1 RAs）を安全に使用できると、5つの医学会の更新された指針が示している。

  • 新しい指針は、これらの薬剤を手術前日まで使用可能であるとし、24時間前からの液体食の推奨を強調している。

  • 手術や内視鏡検査の実施は、患者と医療チームとの共同意思決定を基にし、遅延性胃排出による誤嚥リスクを最小限に抑える必要がある。

  • この指針を支持する組織は、米国肥満代謝・減量手術学会、米国麻酔学会（ASA）、米国胃腸病学会、国際肥満患者の周術期ケア学会、米国胃腸および内視鏡外科学会である。

  • GLP-1 RAsは胃排出を遅延させ、麻酔中の逆流や誤嚥、気道妨害の懸念があるとされる。

  • ASAは2023年に、注射型は1週間、経口型は1日前に中止することを推奨していた。

  • この厳格な対応により、手術や内視鏡検査のキャンセルや延期、または中等度鎮静の代わりに全身麻酔を必要とするケースが発生していた。

  • 指針の共著者アリソン・R・シュルマン医学博士は、全ての施設で高レベルの証拠がない中、事前プロトコルの見直しを余儀なくされていたと述べている。

  • GLP-1 RAs使用者のイベントリスクに関する研究結果は混在しており、利用可能なデータは一貫していないとされる。

  • 新指針は、手術前後のGLP-1 RA継続を、患者のリスクと代謝的ニーズをバランスさせ、共同意思決定に基づいて判断すべきであると述べている。

  • GLP-1 RA使用中に胃排出遅延のリスクを増加させる要因には、用量増加期、投与量の高さ、週次投与、胃腸症状の有無、関連する疾患（腸の運動障害、胃不全麻痺、パーキンソン病）などが含まれる。

  • 手術前にリスク要因を評価し、必要ならば事前の食事変更や薬物休薬を検討することが推奨される。

  • 手術当日に胃内容の残存が懸念される場合は、可能であればポイントオブケア超音波で誤嚥リスクを評価する。

  • 誤嚥リスクの軽減には、食事変更や迅速導入の全身麻酔を検討すべきである。


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