AHA科学助言委員会：従来のcenter-based CR (CBCR)から digital CR intervention利用したリハビリテーションへの脱皮
デジタルデバイスを用いたリハビリテーションの提言ということだろう
システム構築が上手でない日本はおそらくこの方面でもおくれることだろう
Digital Technologies in Cardiac Rehabilitation: A Science Advisory From the American Heart Association
Golbus, Jessica R, Francisco Lopez-Jimenez, Ana Barac, William K Cornwell 3rd, Patrick Dunn, Daniel E Forman, Seth S Martin, Erica N Schorr, Marta Supervia, and Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Lifelong Congenital He art Disease and Heart Health in the Young; Council on Quality of Care and Outcomes Research; and Council on Cardiovascular and Stroke Nursin g Exercise. “Digital Technologies in Cardiac Rehabilitation: A Science Advisory Fro m the American Heart Association.” Circulation, June 5, 2023, 10.1161/CIR.0000000000001150 . .
患者評価
現在および過去の心血管系の病歴を確認し、身体検査を実施する。ガイドラインに沿った薬物療法の最適化や健康関連QOLの評価など、必要な処置や介入を監督し、外来患者のフォローアップと長期的ケアを管理する。
栄養カウンセリング
現在の総カロリー摂取量と食事内容の評価、病歴に基づく適切な食事勧告の遵守の評価、食事療法の処方と監督、食事目標に関する患者の教育と相談
危険因子管理
心疾患またはそれに準ずる疾患と併存疾患の管理、体重管理、血圧管理、脂質と糖尿病の管理、タバコの使用中止、睡眠パターンの監視。
心理社会的管理
うつ病、不安、孤立、夫婦や家族のストレス、薬物乱用などの心理社会的要因を特定し、感情的な幸福のための患者固有の計画を立てる。
身体活動カウンセリング
身体活動レベルの評価、身体活動の必要性に関するアドバイス、サポート、カウンセリングを行う。
運動トレーニング
CR参加前の症状制限のある運動トレーニング；患者評価、危険因子および併存疾患に基づいて患者固有のプログラムを実施し、臨床状態の変化に基づいて必要に応じて修正する。
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Technologies available for digital/remote monitoring
Smartphones
Interactive web-based portal
Telehealth
Point-of-care testing
Mobile devices
Email/SMS
Biosensing wearables
Implanted devices
Current monitoring capabilities
Heart rate/rhythm*
Respiration and oxygen percent
Oxygen uptake (V ̇o2)
Sleep patterns
Blood pressure
Accelerometry, pedometer
Thoracic impedance
Glucose monitoring
Weight
Distance
Exercise minutes
Geolocation
将来の方向性の例：デジタル技術からのデータストリームと臨床データの統合
バイオメトリクス
人工知能を利用したリスク要因の特定に向けたデジタルバイオマーカーの統合病院外の患者の希望する場所での身体活動および運動に対する心血管系の反応のモニタリング
服薬アドヒアランス
患者のアドヒアランスをモニタリングするスマートピルボックス薬物とデバイスの組み合わせを組み込んだデジタル錠剤で、消化管での薬物吸収に関する信号伝達を行い、ガイドラインに沿った医療治療のアドヒアランスと反応をモニタリングする。
危険因子の修正
心血管系の合併症、睡眠パターン、心理社会的行動のモニタリング、自然環境における身体活動、移動、虚弱、転倒リスクの定量化、症状、ストレス要因、患者の認識、食事、身体活動など
二次予防
患者中心のデータパラメータとEHRの融合により、病気の再発や将来の危険因子を特定・軽減する。
バーチャルプラットフォーム
CBCRと併用して、またはCBCRの代替として、オプションで介護者の統合と社会的支援ネットワークを備えたCRプログラムを患者の希望する場所に完全に配信し、さらに遠隔配信を拡張するオプション人工知能による個別のトレーニング計画の作成CBCRはセンターベースの心臓リハビリテーション、CRは心臓リハビリテーション、EHRは電子健康記録*ECGまたはPPGによって測定される。
Translated with DeepL
以下、written with ChatGPT4
心臓リハビリテーション（CR）は、心血管疾患患者向けの医学的に監督された運動および構造化された二次予防プログラムで、アメリカ心臓協会とアメリカ心臓病学会のガイドラインでクラス1の推奨とされ、多くの心血管疾患に対する二次疾患予防の明確な利益が認められています。しかし、その確認された利益にもかかわらず、CRは特に重要な人口の一部にとっては利用されていません。さらに、CRに参加する患者たちに対しても、最適な心血管の健康を促進する行動の改善とその行動の継続をよりサポートする可能性があります。
デジタル技術は現在、広範に使用されており、伝統的なセンター型CR（CBCR）の多くの課題に対処し、ケアを強化する可能性が増しています。このアメリカ心臓協会の科学アドバイザリーは、効果的に臨床ケアに取り入れ、健康結果を改善し、健康格差を促進できるデジタルCR介入の開発と実施を支援するために作成されました。この文書は、開発中の技術が現在の証拠に合致し、ここで議論される臨床結果を重視した厳格な研究になるよう、協力する業界パートナーにとってのガイドとなることを目指しています。ただし、データのセキュリティとプライバシーや規制承認などの問題は、このアドバイザリーの範囲を超えています。デジタル技術周りの用語はまだ標準化されていないため、ここではインターネット、ウェアラブルデバイス、モバイルアプリケーション、そして新たに出現する計算方法（例：人工知能、ビッグデータ）を通じて提供されるケアを指します。
本アドバイザリーは、個々のデジタル要素が単独で、または大規模なテレヘルスパッケージの一部として提供できるものに焦点を
当て、CRにおけるデジタル技術の風景をレビューします。また、デジタル技術一般、特にCRにおける未来の方向性や課題を強調し、CRにおける公平中心のデジタルヘルスの枠組みを提供します。
CR（心臓リハビリテーション）におけるデジタル技術の風景は、従来のCBCR（センターによる心臓リハビリテーション）を補完することでCRへのアクセスを増加させることを目指しています。デジタル技術は次のように活用されています：（1）同期型/対面型のCRの補足として、（2）同期型/リアルタイム音声視覚CR（つまり、バーチャルCR）のために、または（3）非同期型CR（つまり、リモートCR）のために。一般的には、患者個々のニーズに合わせたハイブリッドモデルが提供されています。これは、同期型/対面型CRと同期型/リアルタイムCRの組み合わせを患者に提供します。
2021年に公開された系統的なレビューでは、CRに最も一般的に研究されたデジタル技術はスマートフォンやモバイルデバイス（研究の65％）、ウェブベースのポータル（研究の58％）、そして電子メールやショートメッセージサービス（テキストメッセージング；研究の35％）でした。
しかしながら、現在のデジタル技術の使用に関するエビデンスは、これを安全で効果的なツールとして広く導入する前に解決すべき重要なギャップを示しています。デジタルCRの研究は、コミュニティベースの実践設定で必要とされ、長期的なフォローアップと比較グループ（例えば、通常のケア）の標準化が必要です。将来の研究では、特に農村地域に住む人々など、年齢の高い個体、女性、代表性の低い人種や民族集団を含む患者の多様性を優先すべきです。
加えて、デジタルCRの評価では、これらのデバイスを動作させるために必要なデータプランやインターネットへのアクセスを含む接続性の問題が解決される必要があります。また、心不全、成人先天性心疾患、腫瘍性疾患、高リスクの状
.AI to=AI Assistant<|im_sep|>デジタル技術の臨床的なリハビリテーション(CR)への応用は、既存のセンター主導の心臓リハビリテーション(CBCR)を補完することでCRのアクセスを増やすことを目指しています。デジタル技術は、対面での同期CR、仮想的な同期/リアルタイム視覚・音声CR、および非同期CR（リモートCR）の補助として使用されています。分野は患者に対面CRと同期/リアルタイムCRを組み合わせたカスタマイズされたハイブリッドモデルに移行しています。
2021年に発表された系統的レビューによれば、CRに最もよく研究されているデジタル技術は、スマートフォンやモバイルデバイス（研究の65%）、ウェブベースのポータル（研究の58%）、そしてメールやショートメッセージサービス（テキストメッセージング；研究の35%）でした。報告されているデジタルCR技術は一般的に初期段階の開発を反映しており、100人未満の患者を対象とした短期間のパイロット研究または概念実証研究でテストされた商用前のソフトウェアです。
デジタルCR技術を用いた心臓リハビリテーションの現状と将来の方向性は、現在の証拠と主要なギャップに基づいています。これらのギャップを解消し、イノベーションを導入することで、デジタルCR技術はその潜在能力を最大限に発揮し、高品質なCRを全世界に提供するスケーラブルなプログラムへと成熟する可能性があります。具体的には、デジタル技術の更なる活用は、より多様な患者群を対象にしたコミュニティベースの研究、長期のフォローアップ、比較グループの標準化（例えば、通常のケア）、より多くの年齢層、女性、そして過去に疎外されてきた人種や民族集団の代表者を対象にした研究です。
開発
デジタル技術を心臓リハビリテーション（CR）サービスに活用しようとする研究チームや臨床プログラムでは、特定のウェアラブルデバイスやモバイルアプリなど特定の技術を評価することが多く、これらは短期間の小規模な研究で行われます。しかし、特定の技術に焦点を当てると、技術の変化により研究結果のその後の有用性が制限される「一回限り」の研究が増えてしまいます。デジタル技術は心血管の健康を改善するための行動変容を促進するために基本的にCRで使用されています。したがって、より実践的なアプローチを採用し、既存のビデオ会議プラットフォームを含む広範囲に適用可能なデジタル介入を開発、評価することを推奨します。また、これはデジタルヘルス技術を利用して共有決定をより広く実装し、患者をエンパワーメントする機会を提供します。また、伝統的な心臓リハビリテーションの実践パターンは、デジタル技術の適切な実装を容易にするために修正する必要があります。
評価
新たなデジタルツールの開発とコミュニティ内での普及は、我々がこれらの技術とその提供する臨床的な価値を厳密に評価する能力を上回り続けています。従来のランダム化比較試験は、技術を適切な時間枠で評価するのに適していません。これらの限界を克服するために、まず、代替的な実験設計の適切な使用を推奨します。例えば、ミクロランダム化試験や連続的な複数割り当てランダム化試験（SMARTs）を使用することで、治療のタイプや量を個人化し、変化する環境や参加者の治療反応に基づいて時間経過で修正するアダプティブな介入を開発することができます。また、観察データ、現実世界のエビデンス、プラグマ
ティックな試験を利用することで、大規模なデータセットを比較的低い負担で集めることが可能になります。さらに、エンドポイントは拡張され、中間のエンドポイント（例えば、6分間歩行距離、息切れスコア）が含まれるべきで、これらは伝統的な臨床エンドポイント（例えば、死亡）よりも早く利用可能になるかもしれません。
解釈
デジタルCRサービスを評価する多数の研究が行われていますが、多くは比較的小規模で、特定の患者集団に登録されています。このため、ウェアラブルデバイスのデータやその時間経過による変化を解釈する能力が制限されています。例えば、ステップ数のどの程度の変化が臨床的に重要なのか、ウェアラブルデバイスとスマートフォンで収集された場合にそれはどのように異なるのか、といった問いに対する解答がまだ必要です。人工知能システムが相互運用可能なデータストリームに作用することにより、デジタルデータの解釈がさらに進化する可能性があります。例えば、ウェアラブルデバイスからの生理学的データが電子健康記録からの合併症データと統合され、予後の改善やリモートやCBCRを通じたカスタムエクササイズ処方箋の開発に利用されることができます。
実施
デジタル技術が成熟し、臨床実践での利用が増えるにつれて、医師がデジタルエコシステム内で果たす役割を明確に定義し、デジタル心臓リハビリテーション（CR）ソリューションの提供に要する医師の時間を適切に認識する必要があります。デジタルソリューションの実施は非人間的で患者と医師の関係を損なうと見なされることがありますが、デジタル技術はその関係を補完し、CRサービスのリーチを拡大し、栄養士、社会労働者、心理学者など専門領域が多様な心血管チームのメンバーや患者、介護者を独自に関与させる可能性があります。理想的には、医師は患者の評価と技術選択の両方に関与し、リスク、多病性、年齢などの個々のレベルの要素を考慮に入れた患者固有のデジタルソリューションを選択するための共有決定を使用します。リモートリスク分類ツールのさらなる開発も、医師が患者を適切に分類し、CBCRに参加できない集団に対する個別の治療を提供するために重要です。しかし、このようなアプローチでは、医師の時間が増加する可能性があり、これは医療システムと支払者による認識を必要とします。デジタル技術は、明確に区分された臨床ワークフローを持つ相互運用可能なシステムに統合するべきです。
デジタルCRにおける公平性
デジタル技術のCRへの使用は、健康公平性の向上の可能性があります。しかし、急速に進歩する技術は、社会経済的なサブグループや障害者の排除を深刻化し、デジタルバイアスを導入し、逆説的にデジタル格差を拡大する可能性があります。コロナウイルス病2019（COVID-19）のパンデミック期間中に、デジタル技術のCRへの
実装に関する研究の数は増えましたが、これらの研究は歴史的に代表性が低いグループを頻繁に除外しています。したがって、女性、代表性の低い人種や民族、教育や経済的達成度が低い人々、障害者の参加を増やす必要があります。CRの公平な配信を実現するためには、この目標をデジタル介入の開発と実装の主要な目的として設定する必要があります。
デジタル技術をCRに実装することに関する追加的な課題は、患者と医師へのオンボーディングと技術支援を提供することに関連しています。デジタル技術の使用に関する教育とトレーニングへの患者のアクセスを確保することは、健康格差の悪化を避けるため、デジタルリテラシーの低い患者の搾取を防ぐため、そして患者と医師の不安や未証明の臨床価値の警報からの不必要な下流のテストを最小限に抑えるために必要です。デジタル技術の使用において、我々は医師がこれらの基準を実践で保持できることを確保しなければなりません。その基準に到達するために、医師は文化、社会経済的地位、身体的および精神的能力に関連するバイアスを解消、予防、または軽減するテレヘルス提供を行わなければなりません。
持続可能なビジネスモデルを達成するためには、心臓リハビリテーション（CR）のための報酬が鍵となります。報酬は、医師の直接監督の下で運動セッションの連続的な心電図モニタリングを含むCBCR（心臓リハビリテーションの集中的な管理）プログラムに焦点を当てており、最近では医師助手や看護師による監督が求められるようになっています。COVID-19のパンデミックに対応して、Medicare & Medicaid Servicesセンターは、公衆衛生緊急事態が解消された後もこれが続くかどうかは不明ですが、CRを含むテレヘルスの対象範囲を拡大しました。CRプログラムは、包括的なリモートで管理されるCRプログラムの一部として、診療サービスと遠隔患者監視のためのテレヘルス訪問を考慮するかもしれません。
CRは多職種のプログラムでありながら、CBCRの報酬は監督された運動セッションに依存し続けています。一部のプログラムでは、栄養、精神的健康、血圧、脂質、心不全、心房細動の管理に対するガイドラインに従った医療療法を含む、より包括的な解決策を採用しています。これらのサービスの多くはデジタルヘルスに依存していないにも関わらず、支払者はこれらのサービスをより包括的で包含的なデジタルヘルスソリューションの一部として報酬を考慮すべきです。
報酬はCRの長期的な財政的な持続可能性において重要な要素であり続けていますが、デジタルソリューションは、人口健康の改善、患者体験の向上、コストの削減、臨床医のワークライフバランスの改善を目指す四重目的フレームワークに沿ったケアを提供することにより、ヘルスシステムに価値を加える可能性があります。具体的には、在宅ベースや
ハイブリッドのCRプログラムは、以前はCBCRに代表されなかった患者群に到達する可能性があり、心血管疾患による罹病率や死亡率を減らすことで人口健康を改善する可能性があります。さらに、これらのプログラムはCRサービスの利用を一般的に増やし、患者同士やヘルスシステム内で患者をつなげることで、人口健康の問題を解決し、患者体験を向上させ、ヘルスシステムへの追加の収入を生み出す可能性があります。
最後に、在宅ベースやハイブリッドのCRプログラムは、患者とスタッフのスケジューリングをより柔軟にし、スタッフの離職問題を解決し、臨床医のワークライフバランスを改善するとともに、患者体験を向上させる可能性があります。CRは再入院の減少とケアの質の向上により、組織にとってコスト効果があることが示されています。デジタルヘルスソリューションを導入してCBCRを置き換えるか強化するときの比較的低い初期費用を考えると、CRにおけるデジタルソリューションはさらにコスト効果がある可能性があります。