COVID−19肺炎:メチルプレドニゾロン vs デキサメタゾン：RCTでは差がなかったが・・・メチルプレドニゾロン改良プロトコールのほうが希望ありそう
メチルプレドニゾロンの即効性に期待しての比較研究だと思われる。結果は差がなかったわけだが・・・
メチルプレドニゾロン群は、デキサメタゾン群と比較して、プライマリアウトカムである死亡率には差がなかったのだが、短期的なアウトカムである7日目14日目のICU入院率やCRP減少など認められる。一方、治療期間の延長が見られ入院期間延長が見られた
メチルプレドニゾロンは、7日目と14日目のCRPの有意な低下と関連しており、これは重症肺炎や敗血症後の死亡率低下と関連し、COVID-19では、2つの小規模なRCTがメチルプレドニゾロンとデキサメタゾンを比較しており、いずれも機械換気を必要とする患者において、グルココルチコイドが比例して有益であることを明らかにされている。本試験では、メチルプレドニゾロン投与患者において入院期間が長くなった原因として、投与スケジュールがより長かったこと、無作為化時の呼吸器病変がより重篤であったことの2点を挙げられていて、論文要約とは異なり、メチルプレドニゾロンを利用した改良プロトコールが妥当ではということになるのでは？（私見）
Salton, Francesco, Paola Confalonieri, Stefano Centanni, Michele Mondoni, Nicola Petrosillo, Paolo Bonfanti, Giuseppe Lapadula, et al. “Prolonged Higher Dose Methylprednisolone versus Conventional Dexamethasone in COVID-19 Pneumonia: A Randomised Controlled Trial (MEDEAS).” European Respiratory Journal 61, no. 4 (April 2023): 2201514. https://doi.org/10.1183/13993003.01514-2022.
【背景】 制御された全身性炎症は、重症コロナウイルス疾患2019（COVID-19）肺炎における死亡率の主要因である。現在のガイドラインでは、デキサメタゾン1日6mgと同等の任意のグルココルチコイドの7～10日間コースが推奨されている。より高用量で介入期間が長い比較ランダム化比較試験（RCT）は不足していた。
【方法】 酸素または非侵襲的呼吸支援を必要とする COVID-19 肺炎の成人患者を対象に多施設共同非盲検 RCT を実施した。
主要アウトカムは28日死亡率の低下であった。
副次的アウトカムは、28日目の機械的換気不要日数、集中治療室（ICU）紹介の必要性、入院期間、気管切開の必要性、3、7、14日目のCRP値、動脈酸素濃度/吸入酸素分率（PaO2/FIO2）比、WHO臨床進行度スケールの変化だった。
【結果】 677名の無作為化された患者が含まれました。
所見は、メチルプレドニゾロン（n=337）対デキサメタゾン（n=340）。
28日目までに、死亡率（35（10.4％）対41（12.1％）、p=0.49）、機械的換気不要日数（中央値（四分位範囲（IQR））23（14）対24（16）日、p=0.49）に有意差はなかった。
ICUへの紹介が必要だったのは41人（12.2％）対45人（13.2％）（p=0.68）、気管切開は8人（2.4％）対9人（2.6％）（p=0.82）。
メチルプレドニゾロン投与群では、入院期間の中央値（IQR）が15日（11日）対14日（11日）と長く、7日目と14日目にCRP値の改善が見られたが、PaO2/FIO2比の改善は見られなかった。
また、事前に規定したタイムポイントでは、疾患進行に差はなかった。
【結論】 COVID-19肺炎において、長期・高用量のメチルプレドニゾロンは、従来のデキサメタゾンと比較して28日後の死亡率を低下させなかった。
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序文：Chat-GPT4による要約
COVID-19患者の中には、重症肺炎を発症し、補助的な酸素や人工呼吸器が必要となる場合があり、その死亡率は40%に及ぶ。
グルココルチコイド治療は、COVID-19肺炎における最も死亡率を低下させる治療法である。
グルココルチコイドは、グルココルチコイド受容体α（GRα）に結合して作用するため、治療効果は異なる化合物によって異なる。
最適な治療効果を得るためには、初期投与量を最大限にし、継続的な低用量投与で高い治療反応を維持し、生理的下垂体-副腎軸の回復を促す用量調整期間を設ける必要がある。
現在の指針では、重症COVID-19に対してデキサメタゾン6mg/日と同等のグルココルチコイドを7-10日間投与することが推奨されているが、好ましいグルココルチコイド分子や投与スケジュールについての詳細な指示がないため、治療プロトコルが不均一になり、誤解が生じている。
メチルプレドニゾロン80mgボーラス投与後の80mg/日の連続点滴投与を8日間行い、それに続く緩やかな減量期間とデキサメタゾン6mg/日を最大10日間投与することを比較するランダム化比較試験を実施した。
現時点では、1つのグルココルチコイドプロトコルの優位性に関する十分なエビデンスはない。ただし、メチルプレドニゾロンの方が優れているとする分子標的ベースのバイオインフォマティクス研究もある。この比較試験により、メチルプレドニゾロンとデキサメタゾンの両方が、COVID-19肺炎において類似した治療効果を有することが示された。ただし、メチルプレドニゾロン群では、患者の全体的な治療反応がより速かった。また、重篤な患者では、メチルプレドニゾロン群の治療反応が優れていた。この結果は、メチルプレドニゾロン80mgbolus投与後の80mg/日の連続点滴投与が、COVID-19肺炎の治療に有効であることを示唆している。
比較試験が必要であり、異なるグルココルチコイドプロトコルの優位性を検討するが必要
discussionのChat-GPT4による要約
SARS-CoV-2関連肺炎患者において、メチルプレドニゾロンとデキサメタゾンを使用した治療群の28日間の死亡率には統計学的に有意な差は見られなかった。
ただし、メチルプレドニゾロン群では、PaO2/FIO2が<200 mmHgでランダム化され、治療プロトコルを完了した患者のICU入院率が低かった。
メチルプレドニゾロン群では、CRPの低下が7日目と14日目に顕著に見られ、これは重症肺炎や敗血症後の1年間の死亡率低下と関連している。
2つの小規模RCTが、メチルプレドニゾロンとデキサメタゾンを比較した結果、メチルプレドニゾロン群はメカニカル・ベンチレーションの期間が短かった。ただし、異なる呼吸器サポートモダリティが必要な患者群においてグルココルチコイドの比例的な利益があるとのエビデンスがあるため、結果が異なる場合がある。
メチルプレドニゾロン群では、治療期間が長く、重症患者が多かったため、入院期間が長かった。
メチルプレドニゾロン群には、ICU入院率が低く、PaO2/FIO2が<200 mmHgでランダム化され、治療プロトコルを完了した患者においては統計的に有意であった。
今後は、さらなる比較試験が必要であり、グルココルチコイドの使用方法についての指針を改善する必要がある。
この試験の限界は、デキサメタゾン治療群の予想される死亡率が高く設定されていたこと、およびグルココルチコイドの在宅診療に関する規定がなかったことである
SARS-CoV-2関連肺炎患者に対するメチルプレドニゾロンとデキサメタゾンの効果を比較した試験で、両群間で28日死亡率に統計的有意差は認められませんでした。
無作為化時にPaO2/FIO2が200mmHg未満であったメチルプレドニゾロン群では、割り当てられた治療プロトコルを完了した患者のICU入室率が低く、デキサメタゾン群では、呼吸器系の重症度が低い患者の入院期間中央値が短かった。
メチルプレドニゾロンは、7日目と14日目のCRPの有意な低下と関連しており、これは重症肺炎や敗血症後の死亡率低下と関連している。
COVID-19では、2つの小規模なRCTがメチルプレドニゾロンとデキサメタゾンを比較しており、いずれも機械換気を必要とする患者において、グルココルチコイドが比例して有益であることを明らかにしています。
本試験では、メチルプレドニゾロン投与患者において入院期間が長くなった原因として、投与スケジュールがより長かったこと、無作為化時の呼吸器病変がより重篤であったことの2点を挙げています。
メチルプレドニゾロン投与群におけるICU入室率の低下は、無作為化時にPaO2/FIO2＜200mmHgであり、指定された治療プロトコルを完了した患者において統計的に有意であった。
本研究は、デザイン、サンプルサイズの計算、参加施設間の内部プロトコルのばらつきによる制約があった。
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