NPPV：高強度非侵襲的換気 vs 低強度非侵襲的換気（18 cm H2O未満）:事前設定挿管必要性は減少したが、実際の挿管率に差を認めないという結果

これをどう評価するか？

高強度非侵襲的換気は、20年以上前に慢性閉塞性肺疾患（COPD）および慢性高炭酸ガス血症の患者に対して初めて使用された。高強度非侵襲的換気の目的は、正常な炭酸ガス分圧（Paco2）を達成するか、または可能な限り高い程度までPaco2の上昇を抑制することである。このために、主に吸気陽圧を調整して、駆動圧を個別に段階的に増加させ、正常な炭酸ガス分圧が達成されるか、または許容可能な最大圧（20-30 cm H2O）に到達するまで調整する。このアプローチは、従来の低強度非侵襲的換気（18 cm H2O未満）とは明確に対照的である。ランダム化クロスオーバー試験により、慢性状態において高強度非侵襲的換気が低強度非侵襲的換気に比べて生理学的に優れていることが確立されている。

Noninvasive Ventilation in COPD—Pressure Matters

Zujin Luo. 「Effect of High-Intensity vs Low-Intensity Noninvasive Positive Pressure Ventilation on the Need for Endotracheal Intubation in Patients With an Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease The HAPPEN Randomized Clinical Trial」. JAMA, 2024年9月. doi:10.1001/jama.2024.15815

主なポイント
質問 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪および高炭酸ガス血症の患者において、最初に6時間の低強度非侵襲的陽圧換気（NPPV）を受けた患者で、高強度NPPVは、低強度NPPVを継続する場合と比較して、気管挿管が必要となる事前設定基準を満たす可能性を減少させるか？
発見 300人の患者を対象としたこのランダム化臨床試験では、高強度NPPVを受けた患者の4.8％が気管挿管の必要性に関する事前設定基準を満たしたのに対し、低強度NPPVを受けた患者では13.7％が基準を満たしており、これは有意な差であった。しかし、実際の気管挿管率は高強度NPPV群（3.4％）と低強度NPPV群（3.9％）の間で有意差は見られなかった。
意味 COPDの急性増悪および持続的な高炭酸ガス血症の患者は、高強度NPPVを受けた場合、低強度NPPVを受けた場合と比較して、気管挿管の必要性に関する基準を満たす可能性が大幅に低かった。しかし、低強度NPPV群の患者は高強度NPPVにクロスオーバーすることが許可されており、両群間での気管挿管率に有意差は見られなかった。

要旨

重要性 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪患者における気管挿管の必要性に対する高強度非侵襲的陽圧換気（NPPV）の影響は不明である。

目的 高強度NPPVと低強度NPPVを比較して、COPDの急性増悪および高炭酸ガス血症患者における気管挿管の必要性を減少させるかどうかを検証する。

デザイン、設定、および参加者 2019年1月3日から2022年1月31日まで、中国の30の一般呼吸器病棟（集中治療室ではない）で実施されたランダム化臨床試験であり、2022年4月22日までの90日間の追跡が行われた。対象患者はCOPDの急性増悪を呈し、6時間の低強度NPPVを受けた後、Paco2レベルが45 mm Hgを超える患者であった。

介入 患者は1:1の割合でランダムに割り付けられ、予測体重の10 mL/kgから15 mL/kgの1回換気量を得るために吸気陽圧を調整した高強度NPPVを受ける群（n = 147）または予測体重の6 mL/kgから10 mL/kgの1回換気量を得るために吸気陽圧を調整した低強度NPPVを継続して受ける群（n = 153）に分けられた。低強度NPPV群の患者で気管挿管が必要とされる事前設定基準を満たした場合、高強度NPPVにクロスオーバーすることが許可された。

主な結果と指標 主要アウトカムは、入院中に気管挿管の必要性があるかどうかであり、これは事前に設定された基準によって定義された。15の事前設定された副次的な結果には、気管挿管が含まれていた。

結果 この試験は、最初の300人の患者に対する中間解析の後、データ安全監視委員会と試験運営委員会によって終了された。試験を完了した300人の患者（平均年齢73歳［標準偏差10年］、68％が男性）の全員が解析に含まれた。
気管挿管の必要性に関する事前設定基準を満たした主な結果は、高強度NPPV群では147人中7人（4.8％）、低強度NPPV群では153人中21人（13.7％）であった（絶対差、−9.0％［95％CI、−15.4％から−2.5％］、片側P = .004）。
しかし、気管挿管率は両群間で有意差はなかった（高強度NPPV群で3.4％［5/147］、低強度NPPV群で3.9％［6/153］；絶対差、−0.5％［95％CI、−4.8％から3.7％］、P = .81）。
腹部膨満は、高強度NPPV群でより頻繁に発生した（37.4％［55/147］）、低強度NPPV群では25.5％［39/153］であった。

結論と意義 COPDおよび持続的な高炭酸ガス血症の患者は、高強度NPPV群で（低強度NPPV群と比較して）気管挿管の必要性に関する基準を満たす可能性が有意に低かったが、低強度NPPV群の患者は高強度NPPVにクロスオーバーすることが許可されており、両群間の気管挿管率には有意差が見られなかった。
試験登録 ClinicalTrials.gov識別子: NCT02985918