《反省》よりも、具体的《再発防止策》(街で★深読み)
猛暑が続いたかと思えば、豪雨にも襲われる ── 10数年前は地球温暖化について、EUの陰謀だとか言っている人(経産省のかなりエライ人)もいましたが、間違いなさそうですね。
顔面激突後、頭の痛みや微熱もありましたが、ほぼ回復してきました。膝の痛みも残っていますが、骨には問題なさそうだと診断されました。
抜糸も終わり、フランケン的縫い目はくっきり残っていますが、洗顔許可もいただきました。
飲酒も勝手に解禁しています。
さて、事故はまったくのわたくしごとですが、表題について具体例として考えてみる、いい機会のように思いました。
以前、下記のエッセイに書きましたが、例えば生産現場での事故などでは、《反省》よりも《原因(いや、真因)究明》と《再発防止策の策定・実行》がはるかに重要です。
そして、《真因究明》のためには、状況の正確な記述が不可欠です。
事故直後に書いたこの時の状況は:
これに対して友人から《教訓》2箇条をいただきました:
①は間違いなく、再発防止策につながるでしょう。
しかし、②についての対策として、
「下を見て歩く」とか、
「足を高く上げて歩く」では、
具体性を欠いているため対策になっていないのではないか、つまり『閾値/threshold』がはっきりしない『努力義務』のように曖昧な対策になってしまう。
下手すると、『喉元過ぎれば……』で忘れてしまう。
『犯人は現場に戻る』
と言いますが、やはり同じ場所で同じ状況を再現してみることが必要、と同じ荷物を持って同じ経路を歩いてみました。
発見がありましたね。
私はその時、ゴルフ練習場に向かうため、靴をはきかえて駐車場を歩いていた。ゴルフシューズというのは、コースの地面や練習場の人工芝をしっかりグリップするため、特殊な靴裏になっています。この結果、たとえばアスファルト上を歩いていると、とてもひっかかりやすい。
転んだのは突起物ですが、突起物がない場所でも引っ掛かってつまづく可能性すらある。
従って、今回の事故の真因は、
❶ 両手がふさがっていた。
❷ ゴルフシューズを履いてコース/練習場以外を歩いていた。
であり、再発防止策は
① 両手をふさいではいけない。
② ゴルフシューズはコース/練習場でのみ着用する。それ以外の場所では、靴袋に入れて持ち運ぶ。
うーん、これだ! 靴袋だ!