Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations無症候性集団における脊椎変性の画像特徴の系統的文献レビュー
spine care おすすめ論文その3！！
今回は無症候性の人にも異常な所見があるのか？という面白い論文です。臨床をやっていると画像と症状が一致しない。。。そんなことはよくあると思います。一方で、画像がなければ確定診断ができないなんてことも多々あります。画像はきちんと読めるようにと新人の頃から言われてきたので画像から読み取れる所見には大きな意味があると思いつつ、信用しすぎてはいけないのでは？と疑問に思っていました。このようなことからこの論文は自分にとってとても興味深いもので、臨床推論を立てるうえで、画像所見をどの様に活用していくかとても勉強になりました。
この論文の面白い点！
・無症状で脊椎変性疾患がある人がどのくらいいたか知ることができる。
・年齢別にそれらを知ることができる。
・色々な変性別に知ることができる。
初めに
腰痛は先進国では有病率が高く、成人の3分の2が生涯のうちに罹患すると言われています。腰痛は高い医療費と生産性の低下による実質的な経済的影響を及ぼします。
MRIやCTは頻繁に腰痛の評価に使われ、椎間板変性、椎間関節の異常な肥大、椎間板突出などの所見は、しばしば腰痛の原因と解釈され、内科的、外科的治療の適応となるが、患者の症状を軽減できないこともある。先行研究では腰痛につながる脊椎変性を画像で見つけるとともに無症候性が大きな割合で存在していることも示している。
研究の目的
無症候性の個人において、脊椎の変性疾患と関連することが多い様々な画像所見の年齢別有病率を決定するために、文献を系統的にレビューすることである。
腰痛の原因究明のためにMRI・CTを受ける成人が多いことを考えると、無症候性集団における退行変性疾患の画像所見の有病率を知ることは非常に重要である。このような情報は、医療従事者と患者の双方が、退行変性所見の重要性を解釈するのに役立つ。
年齢別有病率調査対象の退行変性疾患
椎間板変性、椎間板の水分低下(ブラックディスク)、椎間高変化、椎間板膨隆、椎間板の突出、線維輪亀裂、椎間関節変性、脊椎すべり症
方法
無症候性脊椎疾患の画像診断に関する研究を特定するため，2014年4月（第16週）まで検索をした。
研究の選択とデータの抽出
無症状の人とは、腰痛の既往がない人と定義した。軽度または低度の腰痛患者を含む研究は除外した。運動・感覚症状、腫瘍、外傷のある患者を含む研究は除外した。患者が痛みを感じていないことが明示されていない研究は除外した。
年有病率推定値が患者の年齢ごとに異なるかどうかを、10年ごとに調べた（20代、30代、40代、50代、60代、70代、80代）。
結果
文献検索
3110人の画像所見を報告した33件の研究がこのシステマティックレビューの対象となった。サンプルサイズは8～412人であった。32件の研究はMRI画像での変性変化を報告しており、1件の研究はCTでの変性変化を報告していた。
無症状の人の年齢別有病率(table2)
椎間板変性:50歳を境に大きく増加していた。
ブラックディスク:40歳以上の半数以上、60歳以上では86％に見られた。
椎間板の高さの減少と椎間板膨隆：若年者に中等度の頻度で見られ、これらの所見の有病率は1年ごとに約1％ずつ着実に増加した。
椎間板の突出と線維輪亀裂：すべての年齢カテゴリーで中等度の頻度で見られたが、年齢に伴って大幅に増加することはなかった。
著者らは、若年者における関節面の変性をほとんど報告していないが（20歳および30歳では4～9％）、その有病率は年齢とともに急激に増加した。
脊椎すべり症：60歳までの有病率が少なく、70歳と80歳で有病率が大幅に増加した。
討論
このシステマティックレビューでは、変性脊椎疾患の多くが、無症状でも高い有病率を示していることが示された。今回検討した画像所見はすべて、年齢が上がるにつれて有病率が上昇しており、
今回の研究では、椎間板変性、ブラックディスク、椎間高の減少、椎間板突出、椎間関節変性などの変性を示す画像所見は、一般的には正常な加齢過程の一部であり、介入を必要とする病的過程ではないことが示唆された。
30～39歳の50％以上で椎間板の変性、高さの減少、または膨隆が見られることから、若年成人であっても示されたことから、退行変性は偶発的なものであり、症状との因果関係はないと考えられます。このシステマティックレビューの結果は、脊椎の変性所見が偶発的に見られた場合（すなわち、痛み以外の適応症のための画像診断の一部として、あるいは患者の痛みの局所以外のレベルで偶発的に椎間板ヘルニアが見られた場合）、
これらの所見は病理学的過程ではなく、正常な加齢性変化と考えるべきであることを強く示唆している。
しかし、腰痛患者であっても、MRI画像上の変性所見が必ずしも腰痛の程度や有無と関連しないことが先行研究で示されている。
Bergらは、170人の人工椎間板候補者を対象に、Modic change(椎体終板の炎症性変化)、posterior high intensity zones(椎間板後縁の輝度域)、ブラックディスク、椎間高減少を考慮したMRI画像の複合スコアは、障害や腰痛の強さと相関しないことを明らかにした。
Takataloらは、554人の若年成人を対象に、椎間板ヘルニアが腰痛の重症度と強く関連していることを明らかにした。また、無症状の21歳の若者の3分の1に椎間板変性が認められた。12件の研究のシステマティックレビューでは、腰痛とMRI画像で認められたModic change、椎間板変性、椎間板ヘルニアとの間に一貫した関連性は認められなかった。
また、エリートアスリートを対象とした多くの研究でも、MRI画像上の変性と腰痛の有無や程度には関連性がないことが示されています。腰痛治療の成果に対するMRI画像所見の予後的役割に関するシステマティックレビューでも、画像所見と臨床的成果との関連性は認められていません。
これらの文献と我々の研究結果を合わせると、腰痛患者の画像所見の臨床的意義を解釈する際には、注意が必要であり、同年齢の無症候性患者における画像所見の有病率を知っておくことが重要であることがわかる。
975人（症状のある人とない人）を対象とした横断的研究では、椎間板の変性所見の有病率は、50歳未満の約70％から50歳以上の90％へと増加することがわかった。これらの知見は、本研究の結果とほぼ一致する。 60歳以上の無症候性の個人における変性所見の有病率が90％であったことから、我々の研究は、CTおよびMRI画像で観察される変性変化は、正常な加齢に伴ってしばしば見られるという仮説を支持するものである。
しかし、変性所見の有病率が年齢層によって大きく異なることは、加齢に伴う変性所見と、痛みを伴う病的な変性所見とを区別するための診断基準を確立することの重要性を示している。
制限事項
この研究にはいくつかの限界がある。このシステマティックレビューの研究に含まれている人々の多くは、ボランティアとして募集された。このようなボランティアは必ずしも一般人口を代表しているわけではないため、この募集は選択バイアスにつながる可能性がある。
もう一つの限界は、この分析に含まれる多くの研究が複数の観察者を用いていないことであり、MRI画像上のこれらの変性所見の有無に関する観察者(医者)間および観察者内の一致を確認することは困難である。最近発表された研究では、標準的な命名法を用いたとしても、観察者間のばらつきはせいぜい中程度であることが示されている。また、画像所見は重症度によって層別されていない。症状がない人は、症状がある人よりも変性の度合いが低い可能性がある。我々の研究は、上記の変性所見が常に病的なものではなく、加齢に伴うものであると示唆したり、結論づけたりするものではない。我々の研究は、このような変性所見が、腰痛のない患者の評価で偶然に見られたり、身体検査の所見と相関しないレベルで所見が見られたりする場合に適用される。
結論
変形性脊椎疾患の画像は、無症状の人によく見られ、年齢とともに増加する。これらの発見は、画像上の変形性脊椎疾患の特徴の多くを示唆している。
特に、偶発的に見られた場合は、正常な加齢の一部であり、腰痛とは無関係である可能性がある。これらの画像所見は、患者の臨床症状との関連で解釈する必要がある。