痛みについて考えること

こんにちは。

いろいろ考えていても仕方ないので、ちょっとずつでも書いていこうかなと思います！

今日は、臨床で一番直面するであろう痛みに対して僕が考えることです。

※あくまで個人的な見解なので批判は勘弁してください、、。

痛みとは、、

「実際の組織損傷もしくは組織損傷が起こりうる状態に付随する、あるいはそれに似た、感覚かつ情動の不快な経験」（日本疼痛学会　痛みの定義2020日本語訳より）

と定義されています。

痛みのメカニズム

１侵害受容器で痛みという有害性刺激を発見

２ 求心性ニューロン（Aδ、C線維）・上行性の脊髄視床路を介して脳にまで電気刺激が伝達され

３ 視床の後腹側角では痛みの種類が判別され、大脳皮質の第1体性感覚野で部位を識別する

これは、生理現象や組織の損傷により生じる、規則性があるinputによる痛みのメカニズムです。（組織へのメカニカルストレスや末梢組織の炎症など）

ではoutputによる痛みとは？

情動のエラーや行為を行わせないようにする自己に組み込まれたホメオスタシスが病的な状態に至った痛みを言います。

つまり、組織の損傷などを受けていないのに脳が痛いとoutputしてしまう状態です。

歩く＝痛いという予測的な学習や情動

足をついたら痛かったという繰り返しの出来事による情報の不一致と身体イメージの変性

↓

ホメオスタシスの破綻が生じる

慢性腰痛者では侵害刺激に応じた視床や一次体性感覚野の活性化が起こらず、内側前頭前野の過活動との関係が示されている。内側前頭前野は扁桃体等の活動を抑制することで感情のコントロールに作用する。「運動が疼痛を起こす」と運動–疼痛の関係を間違って概念化することがある。運動と共に疼痛が繰り返されることで運動がさらに抑制され、回避行動が強化される。こうした恐怖条件づけが獲得されると、運動に対する不安や破局的思考が強くなり、患肢の使用が減少する。患肢の不使用を学習することを学習性不使用(learned–non use)と呼び、これは運動の失敗経験等によって助長される。結果，一次運動野や一次体性感覚野の体部位再現が狭小化する。（神経治療 36:501–504，2019より）

というような論文もあります。

つまり、一言に痛みと言っても原因について深く考える必要がありますね。

メカニカルストレスを減らすためには

メカニカルストレスを減らすための方法は大きく3つあると考えます。変化の速い順から

１．物を使う
２．方向を変える
３．組織を変える

１.物を使う

例えば、

足部のアーチ機能低下により、歩行の度にアーチが崩れ後脛骨筋などに過度の伸張ストレスが生じているのであれば、インソールを使用し踵骨を立てることでアーチ機能を作ることが手っ取り早いということです。土踏まずを埋めることはあまりお勧めしませんが、、(笑)杖や歩行器なども同様です。物を使えば瞬時に変化を出せます。

２．方向を変える

例えば、

胸腰椎後弯傾向で腰部痛のある方に対して、胸腰筋膜に過剰に寄りかかってしまっているから体幹の伸展筋力を鍛えようというのは現実的ではありません。方向を変えるというのはこの場合、股関節の内外旋可動域を作り、メカニカルストレスのベクトルの向きを股関節の内外旋によって変えるということです。イメージつきづらいかもしれませんが、、この場合もうまくいけばすぐに変化出ます。

３．組織を変える

そして最後は、組織を変えるです。これは、一般的な筋トレなどを指します。もちろん長い目で見たら筋力強化は重要ですが、筋力強化による変化はすぐに出るものではないので時間がかかります。

僕はこのような優先順位で痛みに対して介入しています。

なんか上手くまとめられませんが、臨床って大変ですね、、笑

意見やアドバイスなど頂けたら嬉しいです。