中薬を併用すると抗凝固薬の大出血イベントは減少しますか

はじめに
心血管疾患と脳血管疾患は世界的に主要な死因であり、2019年に報告された全死亡の32％を占めています。抗血小板療法や抗凝固療法は、これらの疾患による死亡予防のために広く処方されており 、これらの患者の多くは、補完代替医療と併用している可能性が少なくありません。例えば、2002年の米国国民健康調査（National Health Interview Survey）の回答者10,572人における補完代替医療の使用に関するデータを分析したところ、心血管疾患を有する患者の3分の1以上が、過去12ヵ月間に心臓病治療薬を服用しながら補完代替医療を使用していたことがわかりました。補完代替医療提供者を訪れた患者のうち、38.1％が心血管疾患の危険因子を報告され、11.4％が米国成人の集団内で心血管疾患の診断を受けていました。

さまざまな種類の補完代替医療の中でも、中薬は世界保健機関の支援のもと、国民皆保険の達成に最も大きな可能性を秘めています。しかし、他の心血管系薬剤と比較して、抗凝固薬は中薬と併用した場合、潜在的に有害な相互作用のリスクが高いことが明らかです。重要なことに、中薬と抗凝固薬の併用は、ワルファリンなどの抗凝固薬の代謝や作用を変化させることが判明しており、患者の安全性と治療効果を確保するために用量を調整する必要があります 。また、ワルファリンに比べれば症例数は少ないものの、直接経口抗凝固薬（DOAC)における生薬と薬物の相互作用は、ワルファリンのように凝固能を評価する検査値が日常的にモニターされていないため、合併症が起こるまで気づかれない可能性が少なくありません。

生薬-薬物相互作用の根底にあるメカニズムは、生薬製品の組成のばらつき、原因成分の不確実性、原因成分の薬物動態に関する知識が乏しいことが多いため、薬物療法では依然として研究が不十分な分野です。さらに、西洋のハーブとワルファリンの相互作用は、中薬とワルファリンが関与する相互作用よりもはるかによく分類されています 。これらの限界は、大多数の医師や専門研修生が中薬の有害事象、毒性、薬物相互作用について限られた研修しか受けていないことを意味します。このような訓練や教育の不足により、潜在的な生薬と薬物の相互作用、特に出血の発生や関連する有害事象の認識が不十分である可能性があります 。重篤な相互作用の潜在的な発生とその望ましくない結果を考慮し、研究者はCHMと西洋薬の併用について継続的に調査することを提案しています。

ランダム化比較試験（RCT)は、医療介入の有効性と安全性を評価するための最良の研究手段として広く認識されています。生薬-抗凝固薬相互作用における生薬を対象とした小規模なRCTは実施されていますが 、伝統的な中薬の処方は、RCTデザインに組み込むことが容易ではない処方を伴うことがほとんどです。中薬の特徴として、煎じ薬は個人差に対応するため、集団ベースのRCTで処方の臨床的有効性を評価することは困難です 。上記の臨床状況のように、RCTで検討する可能性が低い場合には、観察研究が特に貴重であり、有効で信頼できる実世界の証拠を提供できる可能性があります。従って、レトロスペクティブ・コホート研究によるサンプルサイズが大きければ、生薬-薬物反応の臨床的エビデンスを総合的に見ることができるかもしれません。

すでに抗凝固薬投与を受けている患者における中薬の安全性と有効性を保証するために、レトロスペクティブ集団ベースのコホート研究を実施しました。台湾の国民健康保険研究データベース（NHIRD）に登録されている患者を対象に、年齢、性別、併存疾患の有病率、薬物治療を調整しました。研究では、中薬の使用の有無にかかわらず、抗凝固薬投与を受けている患者における大出血イベントによる入院に関連する一過性イベントを検討しました。中薬コホートは、大出血イベントを引き起こす可能性のある特定の生薬を含めてさらに解析を行いました。

エビデンス
「中薬と抗凝固薬の併用は大出血イベントを減少させる可能性がある」