帝王切開ー区域麻酔

産婦人科研修中のため、麻酔科に関係するレビューを紹介
麻酔科と関係するところ、といえばやはり帝王切開 cesarean sectionや無痛分娩 painless delivery(ちなみに無痛、と書いてあるが、まったく痛みがないわけではない　もちろん麻酔薬を入れる痛み、麻酔が切れた後の痛み、麻酔をしていても痛みが伴うこともある) そして、この領域は麻酔科や産婦人科医の訴訟が多いことでも有名だが、専門医プログラムに指定されるような病院では避けては通れない.

帝王切開の麻酔といえば脊髄くも膜下麻酔（脊麻）か脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔（CSEA）等の神経軸麻酔 neuraxial anesthesiaが主流. 産まれた瞬間の母子のタッチングや全身麻酔薬の胎児移行性を考えると、neuraxial anesthesiaはこれからも帝王切開の主流となりそう. ただ、それに使う薬剤は様々で、局所麻酔薬 local anesthetic drugを使う場合やモルヒネmorphineを使うこともある. また、そこに各種の薬剤を添加することも（フェンタニル、クロニジンなど）

帝王切開の鎮痛に対する区域麻酔の有効性についてレビュー
区域麻酔はエコーや麻酔針の発展で進歩した. オピオイドの総量を減らせるため、腸管運動を抑制せず在院日数の短縮につながり、経済的である. 医療経済の観点からも積極的に区域麻酔を併用していくことに僕は賛成.

帝王切開の区域麻酔としては、やはり体幹部ブロックが重要. レビューではTAPブロック transverse abdominal plane blockや傍脊柱ブロック paravertebral block、腰方形筋ブロック quadratus lumborum blockなどが挙げられている. TAPブロックは普通の腹部手術でもよく用いられているので、行っている施設もあると思われる. ただ、腰麻が効いているは必要ないし、超緊急の帝王切開で全身麻酔を行なった際の術後鎮痛として用いるのがreasonableか.
傍脊柱ブロックは傍脊柱腔を通る神経にアプローチする. 主に胸部手術の術後鎮痛として使用されるが、僕は直接見たことがない. レビューではsome skills neededと書いてあり、エコーを使っても腔と針を描出するのが難しいのだろう. ただ、区域麻酔の中では唯一visceral nerveのブロックが可能であり、もしかしたら神経軸麻酔の代用になるかもしれない、と僕は考えたりもする.
硬麻や腰麻はもちろん正しく効けばこれほど有用な麻酔はない. ただ延々入らない場合もあり、麻酔科医の技量にかなり左右される. 導入に30分〜1時間かかることもあり、手術室を効率よく運営するためにはスムーズな麻酔の導入が欠かせないのだが. 手術が４Kカメラやダビンチなどデジタル技術で進歩しているのに、神経軸麻酔だけ未だに麻酔科医の感覚だけに頼っているのはどうなんだろう. だからこそ、傍脊柱ブロックは神経軸麻酔が困難で、かつ気道確保リスクがある患者に有用なのではないか. 傍脊柱ブロックだけでは鎮痛が不十分な場合は、呼吸を抑制しない程度の少量の静脈麻酔薬やオピオイドも許容されるかと. ただ、レビューではエビデンスに乏しく、research is needed to identify the roles of paravertebral blocks for cesarean delivery analgesia. と記載されている. 

  ERSA(European society of regional anesthesia & pain therapy)のガイドラインでもgradeAの推奨はやはり脊髄くも膜下麻酔. ただ長時間作用するモルヒネ低容量が推奨されている. モルヒネは即効性ではないのでpre operativelyから使うようにとのこと. 術後鎮痛を含めたモルヒネの効果を期待していると考えられる. 日本だとモルヒネの副作用や術後の呼吸抑制を避けるため、局所麻酔薬とフェンタニルの組み合わせが好まれるように思う. 神経軸麻酔とは関係ないが、アセトアミノフェンの経口もしくは経静脈的投与がgradeAとして記載されていることにも注意したい. 術後アセトアミノフェンの投与は頓用指示として出されることが多いが、それだと血中濃度が安定せず、効果的な鎮痛にはならない. 帝王切開を受ける妊婦の場合、アセトアミノフェンの忍容性が高いと考えられるため、定期的なアセトアミノフェンの投与を進めるべきだと感じる.

ということで、区域麻酔は帝王切開の術後鎮痛としては有用だが、維持の方法としてはエビデンスが乏しい. Multimodal anesthesia、要するにバランス麻酔の一部分として区域麻酔を武器にすることは重要. その上で、神経軸麻酔がどうしても入らず、おまけに自発呼吸も残したい場合の代替案、応急処置としては複数の区域麻酔と少量の静脈麻酔薬やオピオイドの組み合わせでもなんとかなるのではないか、と思う. (松)

今回の論文

http://dx.doi.org/10.1136/rapm-2019-100752

https://doi.org/10.1111/anae.15339