【完全公開はnoteだけ!!】サクッとまるわかり！心不全の看護診断

看護計画

#心拍出量減少に関連した苦痛症状

目標
心不全の症状に伴う苦痛が緩和または消失する
呼吸困難が緩和または消失する

O-P
1.心不全症状
-左心不全（血性泡末痰、湿性ラ音の聴取、血圧低下、頻脈、チアノーゼ、全身倦怠感、四肢冷感、呼吸困難など）
-右心不全（頸動脈怒張、下肢浮腫、腹水、肝腫大、腸管浮腫など）
2.心不全の程度（NYHAの分類）
3.検査データ（BNP、Na、K、Ca、Mg、Cl、BUN、Cr、WBC、CRP、AST、ALP、PT、APTT、INR、Dダイマー、胸部レントゲン（CTR）、心エコー、心臓カテーテル検査など）
4.バイタルサイン
-体温
-血圧（変動、変動の程度、収縮期血圧の下降の有無）
-脈拍（不整脈の有無）
-呼吸（呼吸数、呼吸パターン、異常呼吸の有無、SpO2、喘鳴の有無、副雑音の有無、分泌物の有無）
5.末梢循環（冷感、冷汗、チアノーゼ、浮腫)
6.自覚症状の有無（易疲労感、食欲不振、咳嗽の出現、息切れなど）
7.食事摂取量、食事内容（特に塩分量）
8.水分摂取量
9.排尿量、排尿回数
10.水分出納バランス
-IN（輸液量、水分摂取量）
-OUT（尿量）
11.排便状況、便秘の有無
12.体重、体重の変化
13.苦痛の有無、程度
14.苦痛に対する不安
15.ストレスの有無、内容

T-P
1.安楽に過ごせる様に環境を調整する
2.患者の思いに寄り添い、尊重した態度で接する
3.患者の思いや不安に思っている事を傾聴する
4.安楽な体位へと姿勢を整える
5.医師指示の食事制限や水分制限が守れる様に管理する
6.必要に応じて医師指示の酸素療法を行う
7.輸液の管理を行う
8.確実に服薬できる様に内服の管理を行う

E-P
1.自覚症状があれば医療者に伝える様に説明する
2.心不全の病態や症状について説明する
3.心不全の治療について説明する
4.心不全の増悪因子について説明する

#心不全の症状（呼吸苦、疲労感、倦怠感など）による活動耐性低下

目標
バイタルサインが指示の範囲内で活動できる
活動範囲や時間が拡大する

O-P
1.ADL・IADL
2.ルートの有無、部位（点滴、心電図モニター、SpO2モニター、酸素チューブなど）
3.安静時の状態
-バイタルサイン
-低酸素症状の有無（頻脈、呼吸促拍、呼吸困難、咳嗽、痰、倦怠感、 チアノーゼ、冷感など）
-心負荷による症状の有無（浮腫、胸部不快、動悸、胸痛、倦怠感、 チアノーゼ、冷感、乏尿など）
4.活動時の状態
-バイタルサイン
-呼吸状態の変動（呼吸回数の変化、努力呼吸の有無、SpO2の変化、チアノーゼの有無など）
-循環動態の変動（血圧の変化、脈拍の変化、不整脈の有無、顔色の変化、末梢冷感、めまいの有無など）
-意識レベルの変動
-心筋虚血症状の有無（胸痛、胸部不快感、心電図の変化など）
5.活動に対する意欲
6.活動に対する不安や恐怖
7.活動状況
8.食事摂取状況
9.睡眠状況

T-P
1.活動状況に応じて生活環境を調整する
2.多職種で情報共有し、連携してリハビリテーションを進める
3.患者の状態に合わせた運動を段階的に実施する
4.活動毎に休息時間を作る

E-P
1.活動の必要性について説明する
2.活動時のバイタルサインの変動について説明する
3.段階的に活動を行う必要性について説明する
4.継続して活動を行う必要性について説明する
5.休息の必要性について説明する
6.活動は無理せず行う様に説明する

#心不全の症状（呼吸苦、疲労感、倦怠感など）によるセルフケア不足

＃に対してはコピペでかんたん立案！セルフケア不足：食事/入浴/更衣/排泄の看護計画を参照する

#入院によりせん妄や不眠が出現する可能性

＃に対しては標準看護計画のコピペでかんたん立案！急性混乱リスク状態の看護計画を参照する

せん妄出現時はコピペでかんたん立案！不穏の看護計画を参照する

標準看護計画の不眠の出現時はコピペでかんたん立案！不眠の看護計画を参照する

#活動性低下に伴う皮膚統合性障害リスク状態

目標
皮膚障害が起きない

O-P
1.ADL・IADL
2.検査データ（TP、 Alb、 WBC、CRP、IgEなど）
3.皮膚の状態（正常、発赤、腫脹、びらん、水疱、潰瘍、湿疹、丘疹､ 乾燥、落層、湿潤、浸軟、肥厚など）
4.循環障害の有無（冷感、チアノーゼ、浮腫）
5.骨の突出、拘縮の有無
6.医療関連機器の使用の有無、固定の状況
7.食事摂取量、食事内容、補助食品の有無
8.体重、体重の変化
9.BMI
10.排泄状況、失禁の有無と程度
11.活動状況、体動の有無
12.装具使用の有無

T-P
1.定期的に皮膚障害のリスク評価を行う
2.必要な栄養が取れる様に補助食品を検討する
3.患者の状態に応じて、体圧分散マットレスの使用を検討する
4.自力で体位変換できない場合、圧切り替え式マットレスや自動体位変換マットレスの使用を検討する
5.自力で体位変換できない場合、体位変換を介助する（　　時、　　時、　　時、　　時、　　時、　　時、　　時、　　時）
6.ギャッチアップする際は、背抜きや足抜きを行いズレを除去する
7.体位変換枕は面で支える形で入れて姿勢を調整する
8.便失禁や尿失禁がある場合、速やかに交換する
9.排泄ケアや陰部洗浄を行う際はこすらずに優しく拭き取る
10.排泄物による皮膚障害がある場合、撥水性クリームやオイルの使用を検討する
11.被覆材やテープの固定は可能な限り同一部位を避ける様に貼る
12.脆弱な皮膚の場合、剥離刺激を低減するために皮膜スプレーの使用を検討する
13.被覆材やテープを剥がす時は､愛護的に行う
14.皮膚保護のための保湿剤やドレッシング材の使用を検討する
15.医療関連機器を使用している場合、毎日皮膚のチェックを行う

E-P
1.毎日、皮膚観察を行う必要性を説明する
2.皮膚障害に応じてセルアネジメントできる様に処置やケアの方法を説明する
3.身体を清潔に保つ必要性について説明する