【完全公開はnoteだけ!!】あっという間にすぐ書ける！褥瘡リスク状態のらくらくアセスメント

「あっという間にすぐ書ける！○○のらくらく系アセスメント」は、誰でもすぐに質の高いアセスメントができる様に作成しています。アセスメントに関する詳しい内容はなんでなんだの看護過程ガイドブックを参照ください。また、もっと楽々コピペで立案！○○の看護計画やサクッとまるわかり！○○の看護診断と一緒に使うとより効果的にご活用いただけます。

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なんでなんだナーシング3.0｜なんでなんだナーシング3.0

なんでなんだナーシングの使い方は以下の様な流れになっています。

なんでなんだナーシングの使い方

褥瘡リスク状態を評価する領域

ゴードンの機能的健康パターン：健康知覚-健康管理パターン、栄養－代謝パターン、活動-運動パターンなど（褥瘡のリスク因子による）
ヘンダーソンの14の基本的欲求：適切に飲食する、移動する、好ましい肢位を保持する、環境の危険因子を避け、また、他者を傷害しない（褥瘡のリスク因子による）

褥瘡リスク状態・褥瘡とは

褥瘡リスクとは、なんらかのリスク要因によって褥瘡が発生する可能性がある状態を言う。

褥瘡とは、ある特定の部位が自身の体重で長時間、圧迫された事（外力）によって、微小血管が閉塞して血流障害（阻血）が生じ、皮膚・皮下組織・脂肪などの組織に炎症や壊死が起きた状態を言う。

褥瘡はデクビや床ずれとも呼ばれている。

外力には圧迫とずれ力があり、圧迫には圧縮応力、ずれ力には引っ張り応力とせん断力がある。

外力が生じてから細胞死や組織障害に至るまでには阻血性障害、再灌流障害、リンパ系機能障害、機械的変形の4つの変化が関わる。

広義では褥瘡だが、厳密には区別されるもの
-医療関連機器圧迫創傷（MDRPU）：医療機器の圧迫によって皮膚・皮下組織・脂肪などの組織に炎症や壊死が起きた状態を言う。

褥瘡に似ているが、褥瘡ではないもの
-失禁関連皮膚炎（IAD）：尿または便、あるいはその両方が皮膚に接触する事によって生じる皮膚炎の事を言う。

※尿失禁または便失禁による湿潤が原因で皮膚が浸軟した後に圧迫や摩擦によりびらんが形成された場合は褥瘡となります。

-スキンテア：療養環境で生じる摩擦・ずれ・軽微な外力によって脆弱な皮膚が裂けて生じる皮膚裂傷（＝スキンテア）の事を言う。

褥瘡の好発部位
※横臥位は側臥位の事です。
※下の図にはありませんが、側臥位の褥瘡好発部位には腸骨部が追加されます。

褥瘡の好発部位

褥瘡の深さ（DESIGN-R　褥瘡経過評価表）

褥瘡の深さ

褥瘡リスク状態に必須の情報収集項目

疾患・病状

性格・気質

バイタルサイン

意識レベル

認知機能

運動障害の有無

感覚障害の有無

骨突出の有無

関節拘縮の有無

ADL状況

活動状況

栄養状態

皮膚の状態

浮腫の有無

湿潤の有無

褥瘡リスクに関する検査データ（基礎疾患に関する血液検査、栄養に関する血液検査、炎症に関する血液検査など）

褥瘡のリスク評価（ブレーデンスケール、褥瘡危険因子評価表、OHスケールなど）

※DESIGN-Rは褥瘡のリスク評価ではなく褥瘡の経過の評価になります。

褥瘡予防に対するケアの状況（食事療法、耐圧分散用具の使用、体位変換、ポジショニングの調整、スキンケア、患者教育など）

褥瘡に対する患者や家族の知識・認識

褥瘡に対する患者や家族の反応

褥瘡リスク状態のアセスメント定型文

アセスメントの基本的な流れと書き方

アセスメントの基本的な流れと書き方は次の様になります。
1.患者の状態の判断
【患者の情報】から患者の状態は適切ではない・異常である（正常ではない）。

2.根拠の記載
判断した患者の状態は【判断した根拠や理由】によって生じている。

3.実在型問題の記載
現在、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

現在、【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

4.今後の見通し、リスク型問題の記載
今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により 【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

作成の方法

・1～4をつなぎ合わせてアセスメントを作成してください。
・【　】の中には具体的な内容を記入するか、項目の中から選択してください。
・（　）は表現の言い換えになります。両方または使いやすい方を選択してください。

1.患者の状態の判断

■患者の状態、療養環境
Aさんの【ブレーデンスケール、褥瘡危険因子評価表、OHスケールなど】による褥瘡のリスク評価は【リスク評価の結果を記入】である。

具体的には【加齢、疾患、疾患による全身状態の悪化】により【以下の1.身体・精神的・心理的リスクから選択して記入する】である事、【基礎疾患】に対する治療や治療のための療養環境で【以下の2.物品によるリスクから選択して記入する】を使用している事が褥瘡発生のリスク要因となっている。

＜褥瘡のリスク要因＞
1.身体的・精神的・心理的リスク
-末梢循環不全
-活動性・可動性の低下
-感覚障害
-栄養状態の悪化
-痩せ（BMIの低値）
-病的骨突出
-肥満
-皮膚の脆弱化
-精神的・心理的要因によるリスク

2.物品によるリスク（医療関連機器圧迫創傷（MDRPU）を含む）
-圧迫
-ずれ、摩擦

■介入の有無
褥瘡リスクに対しては【具体的な予防的ケアを記入】が行われている。

褥瘡リスクに対しては【具体的な予防的ケアを記入】が行われているが効果は十分ではない。

褥瘡リスクに対しては【具体的な予防的ケアを記入】が行われているが、【タイミングを記入】、【発赤した部位を記入】に発赤が見られている。

褥瘡リスクに対して【具体的な予防的ケアを記入】が行われており【効果を具体的に記入】。

■患者、患者の家族の思い、知識、認識
Aさん（Aさんの家族）は褥瘡について【患者の反応（家族の反応）】と【話している、認識している】。

Aさん（Aさんの家族）の褥瘡、褥瘡予防やケアに関する【知識、認識】は【不足している、十分ではない】。このため【以下の3.ケアによるリスクから選択して記入する】が褥瘡発生のリスク要因となっている。

＜褥瘡のリスク要因＞
3.ケアによるリスク
-セルフマネジメント不足
-マンパワー不足
-不適切な医療物品・介護物品の使用

■適切・不適切の判断
（ゴードンの場合）
これらの事から、褥瘡が発生するリスクが高い状態は適切な状態とは言えない。

（ヘンダーソンの場合）
これらの事から、褥瘡が発生するリスクが高い状態は異常な状態である。（正常な状態とは言えない。）

2.根拠の記載

これらのリスク要因は褥瘡の発生に以下のように関連している。

■末梢循環不全

末梢循環不全による【血流障害により阻血を起こしやすい事、皮膚の機能が低下して組織の耐久性が低下する事】で褥瘡が発生しやすくなる。

■活動性・可動性の低下

【意識レベルの低下、運動障害による活動制限、関節拘縮による活動制限】により自身で身体を動かす事ができない事によって長時間、同一部位に圧迫が加わる事で褥瘡が発生しやすくなる。

■感覚障害

感覚障害により長時間、同一部位が圧迫されても疼痛や痺れなどの異常感覚を自覚できない事によって姿勢を変えない事で褥瘡が発生しやすくなる。

■栄養状態の悪化