痛みを読み解く：肩後方の痛みを考える「肩関節後方軟部組織の拘縮」
お疲れ様です。はらリハです。
本日は…
『肩後方の痛みの原因の1つである伸張ストレス：肩関節後方軟部組織の拘縮』に説明します。
痛みを誘発する動き
前回の記事では…
肩関節後方の疼痛は力学的ストレスから考えると「伸張ストレスと摩擦ストレス」に大分し、伸張ストレスの影響について解説しました。
前回の話をまとめると…
☑︎ 運動方向による伸張ストレス
→肩関節「屈曲／内旋／水平内転」
☑︎ 疼痛原因の仮説
1)上腕三頭筋長頭
・上腕三頭筋の走行に伴い「上腕骨頭を関節窩に引きつける作用」が肩関節内旋／水平内転時に伸張ストレスを受ける。
・評価は触診＋TLテストが有効
2)後方関節包
・関節包は棘下筋、小円筋の付着が強く、関節包側の挟み込みの防止と骨頭支持の役割を担っているが、これらの筋の機能不全に伴い肩関節外旋時に関節包の挟み込みを防止できない結果、肩後方に疼痛が生じる。
・後方関節包の伸張テストが有効
次は、上記の問題が生じる根本的な問題に視点を変えていきましょう。
肩関節後方軟部組織の拘縮
肩関節後方関節包の拘縮は、可動域制限を引き起こすだけでなく肩関節のインピンジメントを誘発する因子になるとされています。
後方関節包は肩関節内転／内旋運動にて伸張位になるので、伸張性の低下は上腕骨の前方への転がりの制限から、内旋方向の可動域制限の要因になります。
また、棘下筋／小円筋の伸張性が低下することで、腱板付着部の伸張ストレスが増大すると腱板の炎症や損傷、さらには瘢痕化を生じ、その内側に位置する後方関節包にも波及すると、後方構成体の伸張性はさらに低下します。
◉ 肩関節後方軟部組織
◯ 後上方
筋：棘上筋、棘下筋横走部
関節包／靭帯：後上方関節包
◯ 後下方
筋：棘下筋斜走部、小円筋
関節包／靭帯：後下関節上腕靭帯、後下方関節包
もう少し深掘り
肩甲上腕関節の下方関節包の拘縮は、挙上時の上腕骨頭の後方への滑りを制限するため、挙上制限になります。
また、先でも述べたように後方関節包の拘縮は上腕骨の前方への転がりを制限する為、内旋運動が著明に制限されます。
以上のことから、下方関節包と後方関節包の拘縮があると、挙上位での内旋運動が制限されます。
そのため、90°屈曲位での内旋運動の可動域を測定も同時に進められると良いです。
評価方法
【HFT：horizontal flexion test】
□ 検査肢位
背臥位
□ 操作
肩甲骨を固定し、肩甲上腕関節を他動的に水平内転させ、可動域の左右さを見る
＋疼痛が誘発されるかも確認
□ 判定
検査側の肘が体幹正中位を声なけれあば陽性
□ 機能的意義
肩関節後方タイトネスを評価
※ 注意点
上腕骨頭の求心性低下や肩甲骨外転の減少でも陽性となる場合もあるので、腱板機能や肩甲胸郭関節の機能も合わせて評価する
【肩関節90°屈曲位内旋制限】
□ 検査肢位
背臥位or座位
□ 操作
・一方の手で肩甲骨を固定し、他方の手で上腕骨を把持する
・その際、検者の前腕で被験者の前腕の重量を取り除くように把持し、不必要な肩関節周囲筋の緊張を取り除く
・その肢位で内旋を強制する
□ 判定
・90°屈曲位での内旋可動域は明らかではない
・なので、健側に比べて20°以上制限しているものを異常と考える
□ 解釈
肩関節後下方の関節包および棘下筋の下部、小円筋の短縮が考えられる
【CAT：combined abduction test】
□ 検査肢位
背臥位
□ 操作
肩甲骨を固定し、肩甲上腕関節を他動的に外転させ、可動域の左右さを判定する
＋疼痛が誘発されるかも確認
□ 判定
上腕骨の骨軸が体幹と平行な位置まで動かなければ陽性（上腕が耳の横につかなけらば）
□ 機能的意義
肩関節後方の伸張性を評価する
※注意点
HFTと同じで腱板機能や肩甲胸郭関節の機能も合わせて評価する
治療ポイント
【治療ポイント】
肩関節の後方関節包や下方関節包をストレッチするには、挙上位での内旋運動を行うか、水平屈曲運動を行います。
上腕骨頭と関節窩の正しい位置関係を保ったまま、肩関節水平屈曲運動を行うことで、肩後下方のストレッチが可能になります。
おわりに
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