小さなミスを大きな学びへ -ヒヤリハット報告の効果と展望-
ヒヤリハット研修資料
目次
はじめに：ヒヤリハットの概念と重要性
ヒヤリハットが起こる背景と要因
医療・介護現場におけるヒヤリハットの種類と事例
ヒヤリハット報告の目的と意義
ヒヤリハット報告制度の導入と運用の実際
チームで取り組むヒヤリハット分析：手法とプロセス
ヒヤリハットを減らす環境整備とリスクマネジメント
スタッフ教育・コミュニケーションとヒヤリハット防止
事例検討：ヒヤリハットを活かした再発防止策
ヒヤリハット文化の醸成と今後の展望
第1章：はじめに：ヒヤリハットの概念と重要性
1-1. ヒヤリハットとは何か
「ヒヤリハット」（Hiyari-Hatto）とは、実際には事故やトラブルにならなかったものの、「もし少し状況が違っていたら大きな事故や重大な結果につながっていたかもしれない」事象を指します。医療・介護の現場では、このヒヤリハットが多発しており、事故が起こる前触れのサインとして重要視されています。欧米では「Near Miss（ニアミス）」とも呼ばれ、重大事故を未然に防ぐための手がかりとして分析・活用されています。
ヒヤリハットの意義
事故が現実に発生する前段階の潜在的な危険を捉えることで、根本原因を究明し、再発防止策を講じるチャンスを得られる。
大事故や重大インシデントは、その背後にヒヤリハットが何十件、何百件も埋もれているという「ハインリッヒの法則（1:29:300の法則）」が有名。
1-2. 医療・介護現場におけるヒヤリハットの特徴
利用者の身体的・認知的脆弱性
高齢者、要介護者は体力が低下し、認知症などの症状もある場合が多く、自分で危険を回避するのが難しい。介助側のヒヤリハットが、直接、転倒・誤薬など重大事故になりやすい。
多職種連携と情報伝達
医師や看護師、介護福祉士、リハスタッフ、薬剤師、事務など多くの職種が連携するため、連絡ミスや役割の重複・抜けがヒヤリハットを生みやすい。
環境要因
夜勤体制、人員不足、物品の配置、導線の問題などにより、物理的なリスクが増える。特に夜間はスタッフ人数が少なく、エラーが起こりやすい。
1-3. ヒヤリハット報告の歴史と普及の背景
医療や航空業界などで、重大事故を防ぐための仕組みとしてヒヤリハット報告制度が確立されてきました。日本の医療・介護現場でも徐々に普及が進み、厚生労働省や関連学会が「インシデント・アクシデントレポート」の提出を推奨しています。
航空業界の先行事例
パイロットや管制官がニアミス事案を報告し合うことで、大惨事を事前に回避。
医療事故防止対策
病院やクリニックで、「誤薬」「手術器具の置き忘れ」「転倒」などのヒヤリハットを集め、チームで原因を分析し、システム改善につなげる。
介護現場への適用
介護施設でも「転倒寸前」「誤嚥しかけ」「注入チューブの抜去未遂」など、事故一歩手前の事象を早期に報告し、ノウハウを共有する動きが拡大。
1-4. ヒヤリハットを活かすリスクマネジメントのメリット
重大事故を防ぐ
ヒヤリハットが警告サインとして機能し、対策を取ることで大事故を未然に回避できる。
組織学習の促進
報告されたヒヤリハットを全職員で分析し、「どこに問題があったか」「どう改善すれば良いか」を考える。結果としてケアの質とスタッフのスキルが向上。
チームワークの向上
ヒヤリハット報告を「個人のミスを責める場」ではなく「組織で課題を解決する場」とすることで、スタッフ間の信頼関係が高まり、チーム医療・チームケアが強化される。
利用者・家族への安心感
ヒヤリハットをきちんと報告し、再発防止策を公表する施設は「安全管理を重視している」と評価され、利用者・家族の信頼感を得やすい。
1-5. 本研修の目的と全体構成
この研修資料では、ヒヤリハットの基本概念から、具体的な報告制度の構築法や分析手法、チームアプローチによる再発防止、さらには教育・組織文化に至るまで、幅広く扱います。最終的なゴールは「スタッフ全員がヒヤリハットを恐れず報告し、積極的に活かせる文化」を醸成し、利用者の安全を最大化することです。
今後の章立ては下記のとおりです。
第2章: ヒヤリハットが起こる背景と要因
第3章: 医療・介護現場におけるヒヤリハットの種類と事例
第4章: ヒヤリハット報告の目的と意義
第5章: ヒヤリハット報告制度の導入と運用の実際
第6章: チームで取り組むヒヤリハット分析：手法とプロセス
第7章: ヒヤリハットを減らす環境整備とリスクマネジメント
第8章: スタッフ教育・コミュニケーションとヒヤリハット防止
第9章: 事例検討：ヒヤリハットを活かした再発防止策
第10章: ヒヤリハット文化の醸成と今後の展望
第2章：ヒヤリハットが起こる背景と要因
2-1. 人的要因（ヒューマンエラー）
ヒヤリハットの多くは、人的要因（ヒューマンエラー）が絡んでいます。ヒューマンエラーには以下のような特徴があります。
知識・経験不足
新人や異動して間もないスタッフは業務手順を十分に理解しておらず、誤操作や確認ミスが起こりやすい。
思い込みや慣れ
ベテランほど「自分は失敗しない」という過信や、手順を省略する傾向が強くなり、ヒヤリハットを引き起こすことがある。
注意力低下（疲労・ストレス）
長時間勤務や夜勤、精神的ストレスが重なると、集中力が落ちて小さな変化に気づかなくなる。
認知的バイアス
「前もこうだったから今回も大丈夫」という固定観念、先入観により確認不足を招く。
2-2. 環境要因（設備・物理的背景）
介護現場は居室や浴室、廊下、ナースステーションなど多様な環境要素があり、設備やレイアウトによってヒヤリハットが増減します。
動線の悪さ
車椅子が通りにくい廊下、モノが積み重なっている物品室などが原因で移動時にヒヤリとする事例が多い。
照明・音響環境
夜間や早朝、照度が不足していると確認ミスが起こりやすく、利用者が転倒しそうになっても気づきにくい。
物品管理
医療器具や介護用品が混在し、ラベルが不明瞭で取り違いが発生。薬剤棚の整理不足で間違った薬をピックアップする。
災害時や緊急時の未整備
緊急時の避難路に障害物がある、発電機の配線ルートが複雑など、非常事態にアクシデントが起こりやすい。
2-3. 組織・システム的要因
施設全体の運営体制やシステム設計がヒヤリハット発生に大きく影響します。
人員配置の不備
少人数夜勤で対応しきれず、見守りが不十分。交代要員がいないためトイレ誘導が遅れて転倒リスクが高まる。
情報共有の欠如
日勤帯と夜勤帯で引き継ぎが不十分、利用者の体調変化や注意事項が伝わらないままケアを行ってヒヤリハットに繋がる。
マニュアルの形骸化
作業手順書や緊急対応マニュアルがあっても、実際に使われず更新もされず、スタッフも知らない状況。
文化や風土の問題
ミスや報告を「隠す」「責める」風土があると、ヒヤリハットが顕在化しにくく事故につながる可能性が高まる。
2-4. 時間的要因（ピークタイム）
介護施設では、特定の時間帯に業務が集中し、ヒヤリハットが増えやすい傾向があります。
朝の起床・更衣・排泄ラッシュ
短時間に多くの利用者を起こし、着替え、トイレ誘導、整容などを行うためスタッフがバタバタし、確認ミスや焦りが生じやすい。
食事タイム（朝・昼・夕）
配膳・下膳や嚥下状態の観察、誤嚥リスクのケアなどが重なり、視野が狭くなる。
夜間帯
人員が最も少なく、緊急時の対応が遅れ、異変への早期発見が難しい。
入退所・外出イベント
書類作成や家族対応、車両手配が重なると複数作業を同時に行わざるを得ず、うっかりミスや忘れ物が起きる。
2-5. 利用者自身の要因
利用者の身体機能や認知症の症状もヒヤリハット発生に関わります。
認知症のBPSD（行動・心理症状）
徘徊、興奮、妄想などに対して適切なケアがないと、衝突や転落、拘束リスクが増加。
ADL低下
介助が必要な操作（車椅子操作、歩行など）を誤って利用者が自力でやろうとしてヒヤリハットが生じる。
感覚障害（視力・聴力の低下）
利用者本人が周囲の状況に気づけず転倒しそうになる、呼びかけに気づかないなどで接触事故が起こりかける。
コミュニケーション障害
言語や認知機能の問題でニーズを伝えられず、スタッフが気づかずに危険な状態に放置してしまう。
2-6. ヒヤリハットを捉える視点：個人vsシステム
ヒヤリハットを「スタッフ個人のミス」と捉えると、失敗を責めるだけのアプローチに陥りがちです。しかし、システム全体（組織や環境、マニュアル、教育など）が原因かもしれない視点を忘れてはならないのです。
個人責任の限界
どんなに優秀なスタッフでも、人間である以上ミスをゼロにはできない。過度に個人を責めると「隠す文化」が助長され、再発防止につながらない。
システムエラーとしての分析
マニュアル不足や情報共有プロセスの欠陥、導線が原因の転倒リスクなど、組織的課題の特定が大事。
人＋環境＋組織
ヒヤリハットは「人的要因」「環境要因」「組織体制」の三重構造で発生する可能性が高い。1つの要因だけに注目せず総合的に見る。
次章では、医療・介護現場特有のヒヤリハットの種類や実際の事例をより具体的に掘り下げ、どんな場面でどのような危険が潜んでいるかを整理します。
第3章：医療・介護現場におけるヒヤリハットの種類と事例
3-1. 投薬・服薬関連のヒヤリハット
薬剤取り違え
複数の利用者の薬袋を一括管理していて、ラベルが似ているなどの理由で誤って他者に渡す。
服薬時間・量のミス
本来は朝食後の薬を昼食後に投薬した、1錠のところを2錠与えてしまいそうになったなど。
服薬拒否・吐き出し
認知症の利用者がこっそり薬を吐き出していたのを気づかず、破棄されてしまうケース。
医師の指示伝達ミス
医師から「この薬を中止」と言われていたのに、看護師への連絡不足で継続投与しそうになった。
3-2. 転倒・移乗関連のヒヤリハット
ベッドからの転落寸前
サイドレールを上げ忘れ、利用者がベッド端に座り込んで転落しそうになった。
車椅子移乗時の不安定
スライディングボードを使用せず、片手介助だけで移乗させようとし、バランス崩れで倒れかけた。
歩行補助のタイミングミス
認知症の利用者が急に立ち上がり、スタッフが気づくのが遅れて転倒未遂。
床の段差・物品放置
廊下の端に置いた物が邪魔になって、スタッフが利用者をぶつけかけるシーン。
3-3. 食事・誤嚥関連のヒヤリハット
食形態の誤配
本来ミキサー食の利用者に普通食を配り、誤嚥しかけた。
食事介助中の注視不足
他の利用者対応を同時並行で行い、食べ込んだままの口内状況を見落として誤嚥寸前。
トロミの入れ忘れ
嚥下障害のある利用者の飲み物にトロミを入れ忘れ、むせ込みかけた。
声かけ不足
急いで介助して「はい、次の一口」と早く食べさせすぎ、利用者が咳き込むというシーン。
3-4. 医療的処置（注射・点滴・酸素）関連のヒヤリハット
注射薬の取り違い
インスリン注射と別の注射液を見間違え、違う利用者に投与しかけた。
点滴速度の設定ミス
本来ゆっくり落とすべき点滴を急速点滴にしてしまいそうになった。
酸素濃度設定間違い
認知症の利用者が自分で酸素濃度を操作してしまい、スタッフも気づくのが遅れそうになった。
経管栄養チューブの接続ミス
チューブ先端を他のライン（排液ライン）に差し込みそうになった。
3-5. 連絡・情報共有ミスによるヒヤリハット
口頭指示のみで記録なし
看護師長が「Bさんは明日から降圧剤を中止」と口頭で言ったが、介護福祉士が知らずにそのまま投与しかけた。
多職種間の連携不足
リハスタッフが利用者の歩行能力が落ちていると報告したが、介護チームへ正式に伝わらず、転倒リスクを放置。
Shift引き継ぎ書への記載漏れ
夜勤から日勤への申し送りで、利用者の発熱を書き忘れ、解熱剤投与が遅れる一歩手前。
家族からの情報を未共有
家族が「最近むせ込みが増えている」と言っていたのに、スタッフが誰にも報告せず経口食を普通に与えようとした。
3-6. 感染症関連ヒヤリハット
防護具の着用忘れ
インフルエンザ流行中の利用者部屋にマスクなしで入室し、他利用者やスタッフへ感染リスクが高まる。
アルコール消毒の手順不徹底
バタバタして消毒を省略してしまい、MRSAやノロウイルス拡散の恐れが生じた。
滅菌物と非滅菌物の置き間違え
カテーテル交換器具が本来消毒すべきテーブルと別の場所で混在してしまう。
衣類・リネンの取り扱い
嘔吐物や血液の付着したリネンを一般リネンと同じカゴに入れそうになった。
3-7. 非常時・災害時のヒヤリハット
避難経路を塞ぐ
非常出口に荷物を積み上げており、避難誘導しようとしたら通れなかった。
停電時の医療機器対応忘れ
ベッドサイドモニターや吸引器のバッテリーを確認していなくて、急に停止しそうになった。
酸素濃縮器の電源確保ミス
発電機への接続順序を誤り、人工呼吸器優先のはずが後回しになっていた。
夜勤者同士の連携不十分
地震発生時に誰が利用者を誘導し、誰が外部連絡するか決まっておらず混乱寸前。
このように、ヒヤリハットの種類や事例は非常に多岐にわたります。次章では、これらヒヤリハットを報告・共有し対策につなげる意義をさらに具体的に解説し、制度化のポイントを説明していきます。
第4章：ヒヤリハット報告の目的と意義
4-1. 報告がもたらす組織学習と事故防止
ヒヤリハットの報告は、スタッフが「これくらいのミスは自分で対処すればいい」と考えて隠したり、怒られるのが怖くて報告しない風土があると、重大事故を招く可能性が高まります。
潜在リスクの顕在化
ヒヤリハットを組織全体で共有することで、「あ、同じようなことが別のフロアでも起きている」という共通問題が見えてくる。
システムエラーの早期発見
マニュアルが古い、備品が不適切という構造的な問題を見つけ、改善へとつなぐ。
スタッフの意識向上
報告を重ねると「どこに注意すべきか」が明確になり、新人・ベテラン問わず学び合える文化になる。
4-2. 報告を嫌がる要因と克服
介護施設でヒヤリハット報告が浸透しない背景には、以下の懸念が存在します。
個人責任を問われる恐怖
「ミスしたスタッフを責める・処罰する」カルチャーがあると、誰も報告しなくなる。
忙しさと手間
日々の業務が多忙で、ヒヤリハット報告書を書く時間がないと感じる。
報告しても改善されない無力感
過去に報告しても上司が動かなかった、再発防止が形だけで終わった等の経験から「報告しても意味がない」と思う。
克服策
ノンブレーム（非懲罰）アプローチ
「ミスを責める場ではなく、システム改善のために報告してほしい」という姿勢を管理者が繰り返し宣言し、実際に罰ではなく改善に活かす事例を示す。
簡易報告フォームの導入
書類を1枚にまとめ、必要最小限の項目でOKとする。電子システムなら数クリックで入力可能に。
フィードバックと見える化
報告されたヒヤリハットが、どのように議論され、どんな対策が取られ、成果はどうかを職員に公開する。報告者に感謝を伝える仕組みを作る。
4-3. 組織へのメリット：事故削減と風通しの良い職場
重大事故の減少
ヒヤリハットが丁寧に分析・対策されると、同じパターンの事故は起こりにくくなる。結果として利用者の安全が向上する。
スタッフの安心とモチベーション
報告しやすい環境があることで「万が一何かあっても、組織でサポートしてもらえる」という安心感があり、離職率低下に繋がる。
施設の信用度アップ
外部監査や家族が施設内を見学した際、「ヒヤリハットをしっかり管理している」「事故防止に真剣に取り組んでいる」点が評価される。
4-4. 個人の成長：学習と振り返り
ヒヤリハット報告が促進されると、スタッフ自身がプロフェッショナリズムを高める機会となります。
リフレクション（振り返り）
「なぜそんな行動を取ってしまったのか」「どのようにすれば防げたか」を自己分析し、次のケアへ活かす。
新人育成
新人が先輩のヒヤリハット事例を見ることで、リアルな現場の注意点を学び、経験を効率よく積む。
チームディスカッション
報告された内容をグループで話し合うと、多角的な視点で問題を捉えられる。ワンマンミスがいつの間にか組織の課題だったと気づく可能性も。
4-5. 報告のタイミングと内容のポイント
できるだけ早い報告
時間が経つほど記憶があいまいになり、正確な分析が困難になる。発生当日や翌日までに報告を行う仕組みを推奨。
事実ベースの記載
「○月○日○時頃、A利用者が移乗中に足を滑らせそうになった」「その時の状況はXスタッフが見守り中で...」など、客観的事実を淡々と書く。
原因推定や提案
報告書に「原因はスタッフの注意不足だけでなく、手すりが不安定だったかも」「夜勤人員を増やす必要性があるか」など仮説や改善案を加えると、上司や委員会が議論しやすい。
守秘義務との両立
利用者名などプライバシー保護も考慮しつつ、必要な範囲で正確に記載。外部に情報を出すときは匿名化を検討。
これらのポイントを踏まえて、第5章ではヒヤリハット報告制度を具体的にどう設計・運用すればいいかを提示し、フォーマットやフローを例示していきます。
第5章：ヒヤリハット報告制度の導入と運用の実際
5-1. 報告制度導入のステップ
介護施設がヒヤリハット報告制度を構築する際、以下のステップを踏むとスムーズです。
目的と方針の明確化
「個人を責めるためでなく、事故防止・組織学習のために活用する」という方針を全スタッフに周知。
報告フォーマット・ツール選定
紙ベースならA4一枚程度、電子ツールなら簡易入力フォームなど。記載項目を絞り、煩雑化を防ぐ。
担当者・フロー設計
誰に提出するか、どの段階で委員会にかけるか、初動対応はどうするかなどをフローチャート化。
試験運用と改善
まずは1か月～数か月の試験運用を行い、スタッフからの意見を集め、制度の欠点を修正。
5-2. 報告書の基本項目例
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