小さなミスを大きな学びへ - ヒヤリハット報告の効果
ヒヤリハット研修資料
目次
はじめに：ヒヤリハットの概念と重要性
ヒヤリハットが起こる背景と要因
医療・介護現場におけるヒヤリハットの種類と事例
ヒヤリハット報告の目的と意義
ヒヤリハット報告制度の導入と運用の実際
チームで取り組むヒヤリハット分析：手法とプロセス
ヒヤリハットを減らす環境整備とリスクマネジメント
スタッフ教育・コミュニケーションとヒヤリハット防止
事例検討：ヒヤリハットを活かした再発防止策
ヒヤリハット文化の醸成と今後の展望
第1章：はじめに：ヒヤリハットの概念と重要性
1-1. ヒヤリハットとは何か
「ヒヤリハット」（Hiyari-Hatto）とは、実際には事故やトラブルにならなかったものの、「もし少し状況が違っていたら大きな事故や重大な結果につながっていたかもしれない」事象を指します。医療・介護の現場では、このヒヤリハットが多発しており、事故が起こる前触れのサインとして重要視されています。欧米では「Near Miss（ニアミス）」とも呼ばれ、重大事故を未然に防ぐための手がかりとして分析・活用されています。
ヒヤリハットの意義
事故が現実に発生する前段階の潜在的な危険を捉えることで、根本原因を究明し、再発防止策を講じるチャンスを得られる。
大事故や重大インシデントは、その背後にヒヤリハットが何十件、何百件も埋もれているという「ハインリッヒの法則（1:29:300の法則）」が有名。
1-2. 医療・介護現場におけるヒヤリハットの特徴
利用者の身体的・認知的脆弱性
高齢者、要介護者は体力が低下し、認知症などの症状もある場合が多く、自分で危険を回避するのが難しい。介助側のヒヤリハットが、直接、転倒・誤薬など重大事故になりやすい。
多職種連携と情報伝達
医師や看護師、介護福祉士、リハスタッフ、薬剤師、事務など多くの職種が連携するため、連絡ミスや役割の重複・抜けがヒヤリハットを生みやすい。
環境要因
夜勤体制、人員不足、物品の配置、導線の問題などにより、物理的なリスクが増える。特に夜間はスタッフ人数が少なく、エラーが起こりやすい。
1-3. ヒヤリハット報告の歴史と普及の背景
医療や航空業界などで、重大事故を防ぐための仕組みとしてヒヤリハット報告制度が確立されてきました。日本の医療・介護現場でも徐々に普及が進み、厚生労働省や関連学会が「インシデント・アクシデントレポート」の提出を推奨しています。
航空業界の先行事例
パイロットや管制官がニアミス事案を報告し合うことで、大惨事を事前に回避。
医療事故防止対策
病院やクリニックで、「誤薬」「手術器具の置き忘れ」「転倒」などのヒヤリハットを集め、チームで原因を分析し、システム改善につなげる。
介護現場への適用
介護施設でも「転倒寸前」「誤嚥しかけ」「注入チューブの抜去未遂」など、事故一歩手前の事象を早期に報告し、ノウハウを共有する動きが拡大。
1-4. ヒヤリハットを活かすリスクマネジメントのメリット
重大事故を防ぐ
ヒヤリハットが警告サインとして機能し、対策を取ることで大事故を未然に回避できる。
組織学習の促進
報告されたヒヤリハットを全職員で分析し、「どこに問題があったか」「どう改善すれば良いか」を考える。結果としてケアの質とスタッフのスキルが向上。
チームワークの向上
ヒヤリハット報告を「個人のミスを責める場」ではなく「組織で課題を解決する場」とすることで、スタッフ間の信頼関係が高まり、チーム医療・チームケアが強化される。
利用者・家族への安心感
ヒヤリハットをきちんと報告し、再発防止策を公表する施設は「安全管理を重視している」と評価され、利用者・家族の信頼感を得やすい。
1-5. 本研修の目的と全体構成
この研修資料では、ヒヤリハットの基本概念から、具体的な報告制度の構築法や分析手法、チームアプローチによる再発防止、さらには教育・組織文化に至るまで、幅広く扱います。最終的なゴールは「スタッフ全員がヒヤリハットを恐れず報告し、積極的に活かせる文化」を醸成し、利用者の安全を最大化することです。
今後の章立ては下記のとおりです。
第2章: ヒヤリハットが起こる背景と要因
第3章: 医療・介護現場におけるヒヤリハットの種類と事例
第4章: ヒヤリハット報告の目的と意義
第5章: ヒヤリハット報告制度の導入と運用の実際
第6章: チームで取り組むヒヤリハット分析：手法とプロセス
第7章: ヒヤリハットを減らす環境整備とリスクマネジメント
第8章: スタッフ教育・コミュニケーションとヒヤリハット防止
第9章: 事例検討：ヒヤリハットを活かした再発防止策
第10章: ヒヤリハット文化の醸成と今後の展望
第2章：ヒヤリハットが起こる背景と要因
2-1. 人的要因（ヒューマンエラー）
1. 知識・経験不足
新人スタッフの例
介護技術や利用者特有の介助方法を学びきれておらず、移乗の際に腰ベルトを締め忘れたり、車椅子のブレーキをしっかりかけないまま操作してしまう。
→ 一見小さなミスでも、利用者の転倒や転落につながる可能性がある。異動後スタッフの例
他部署からの異動直後は、人員配置や利用者の状態、フロアの物品配置などに不慣れ。
→ 普段と同じ感覚で行動してしまい、思わぬところで薬品を間違える、機器の操作を誤るなどのヒヤリハットが起こりやすい。教育・OJTの不足
新人研修やOJT（On the Job Training）が十分でないと、暗黙知のままのルールや手順が多く残り、スタッフ同士のやり方にばらつきが出る。
→ 「知らずに間違った方法を続けていた」ことが、事故に直結する可能性が高い。
2. 思い込みや慣れ
ベテランスタッフの過信
長年働いているほど、「これくらい大丈夫」「今まで失敗したことがない」という思い込みや慣れが生じる。
→ 手順の一部を省略したり、ダブルチェックをしなくなったりしてヒヤリハットが起こる。慣れによる確認不足
毎日の業務がルーティン化し、手元の利用者名を見ずに薬を渡してしまうなど、チェックを省略しがち。
→ 小さな思い込みが重なると、大きな事故につながる。
3. 注意力低下（疲労・ストレス）
長時間勤務や夜勤
交代要員が少ないまま夜勤に入り、睡眠不足が続くと集中力が落ちる。
→ 例えば、トイレ誘導の声かけをうっかり忘れ、利用者が一人で立ち上がり転倒しそうになる。精神的ストレス
人間関係や利用者対応のプレッシャーによりストレスが高まると、周囲を注意深く見る余裕がなくなる。
→ 患者・利用者の微妙な体調の変化に気づけなかったり、異音や異臭に反応が遅れたりする。
4. 認知的バイアス
固定観念・先入観
「いつもこうだから今回も大丈夫」という思い込みで、利用者の体位変換をサボったり、嚥下状態を確認せず食事をすすめたりする。
→ 実はその日は体調が優れず、誤嚥のリスクがあった、といったケースが起こりやすい。集団的思考バイアス
周囲も同じ認識で動いているために、誰もリスクに気づけない。
→ 「ここは事故が起こったことがないから」と十分な予防策を取らないまま作業を続け、ヒヤリハットを見逃してしまう。
2-2. 環境要因（設備・物理的背景）
1. 動線の悪さ
狭い廊下・段差の多いフロア
車椅子が通行しづらい、スタッフがすれ違いにくい環境では、小さな接触やモノの落下などが増える。
→ 例えば、点滴スタンドや歩行器が置ききれず、スタッフや利用者がつまずきそうになるケースがある。物品室の整理不足
車椅子やリネン類が乱雑に置かれていて通路をふさいでいる場合、移動時に転倒リスクが高まる。
→ 緊急時に必要な物品がすぐ取り出せず、適切な処置が遅れることにもつながる。
2. 照明・音響環境
夜間や早朝の照度不足
施設の規定上、夜間は照明を落とす場合が多いが、利用者の視力低下や認知症の進行を考えると危険が潜む。
→ 暗い環境で利用者がふらついて転倒しそうになっても、スタッフが気づきにくい。騒音・大音量放送
大きな音が続く環境では、スタッフの声かけが利用者に届きにくい。
→ 「ここに段差がありますよ」という注意喚起が伝わらず、利用者がつまずきかける事態が起こる。
3. 物品管理
医療器具や介護用品の混在
注射器や血圧計、オムツや口腔ケア用品が同じ棚に保管され、ラベリングが曖昧だと取り違いが発生しやすい。
→ インスリン注射用の針を誤って他のケアに使いそうになるなど、深刻な事態になる可能性もある。薬剤棚の整理不足
高齢者の服薬が多剤にわたる場合もあり、似た名前の薬が紛れていることが多い。
→ ちょっとした分類ミスで、利用者に間違った薬をピックアップしそうになる。
4. 災害時や緊急時の未整備
避難路の障害物
ストレッチャーや車椅子の保管場所が避難ルートを塞いでいると、火災などの緊急時にスムーズな避難ができない。
→ 日常的にヒヤリハットにはならなくとも、非常事態に大事故を引き起こすリスクがある。発電機や非常電源の配線ルートの複雑さ
停電時に電源の切り替えが間に合わず、呼吸器や吸引機などの生命維持装置が一時的に止まってしまう可能性がある。
→ 日常的に点検していないと、いざという時に作動しない“ヒヤリ”が大きな事故へと発展。
2-3. 組織・システム的要因
1. 人員配置の不備
少人数夜勤
夜勤帯にスタッフ数が極端に少なく、複数の呼び出しコールに対応しきれない。
→ 見守りが不十分で、転倒・転落などのヒヤリハットが増える。交代要員不足
トイレ誘導や夜間巡回を1人で賄わざるを得ず、緊急対応が遅れる。
→ 体調不良の利用者を早期に発見できないまま、状態が悪化してしまう恐れ。
2. 情報共有の欠如
引き継ぎミス
日勤帯から夜勤帯への申し送りが不十分で、「Aさんが今日発熱している」「Bさんが薬が変更になった」など重要事項を聞き漏らす。
→ 夜勤帯のスタッフが知らずに平時通りのケアをしてヒヤリハットが発生。共有ツールの活用不足
記録ソフトや連絡ノートがあっても、入力が遅れたり見逃されたりしている。
→ 一貫した情報管理ができず、危険サインの見落としが起こりやすい。
3. マニュアルの形骸化
実務との乖離
作業手順書や緊急対応マニュアルが机上の空論に終わっており、実際のオペレーションと合致しない。
→ 現場では「そんなマニュアル使えない」と放置され、いざという時に誰も正しい対応方法を知らない。更新の滞り
法改正や機器の導入があったにもかかわらず、古いマニュアルのまま。
→ 実際に使用する機器と説明書の内容が違うため、操作ミスのリスクが高まる。
4. 文化や風土の問題
ミスを隠す・責める文化
「ミスは恥」「失敗したら罰を受ける」という風土があると、スタッフがヒヤリハットを報告しづらくなる。
→ 再発防止のための情報が共有されず、似た事故が繰り返される恐れ。権威主義的な上下関係
上司や先輩が絶対的な存在として振る舞い、現場スタッフが意見を言いにくい環境。
→ 実際に危険を感じても言い出せず、システム的な改善が進まないまま事故リスクが残る。
2-4. 時間的要因（ピークタイム）
1. 朝の起床・更衣・排泄ラッシュ
短時間に集中する作業
多くの利用者を同じ時間帯に起こし、着替えやトイレ誘導、整容を並行して行う。
→ スタッフが焦って確認を怠り、「ベッド柵を下げたまま利用者を放置する」「靴を履かせずに立ち上がらせる」などのヒヤリが増える。早番シフトの負担
早番にあたるスタッフが少人数で作業をこなすと疲労が蓄積しやすく、うっかりミスが発生。
→ 「利用者の名前を呼び間違える」「緊急コールに気づかない」などのトラブルにつながりやすい。
2. 食事タイム（朝・昼・夕）
配膳・下膳のバタバタ
配食時に利用者一人ひとりの咀嚼・嚥下機能の違いを確認する余裕がなくなり、誤嚥リスクが高まる。
→ 特に一口量や姿勢のサポートを忘れてしまい、「むせが続いて肺炎のリスクが上がる」ケースも。薬剤投与の重複
食前・食後の薬を扱うタイミングで、他の利用者の薬と混じる、飲ませ忘れ、ダブルチェック漏れが起こりやすい。
3. 夜間帯
最少人数体制
夜勤者1～2名のみなど、人手不足の施設ほど複数の呼び出しが重なった時に対応が後手に回る。
→ 転倒事故や急変時に迅速対応できず、ヒヤリハットが重大事故に発展するリスクがある。利用者の睡眠・徘徊リスク
認知症の方が夜間に徘徊するケースも多く、スタッフの目が届かない場所で転落や外出を試みることがある。
→ スタッフが他の業務で離れている間に、危険な行動を取るケース。
4. 入退所・外出イベント
書類作成や家族対応の増加
施設利用開始や退所のタイミングは事務作業が多く、スタッフのタスクが一時的に集中。
→ 緊急的に対応すべき利用者のサインを見落としてしまい、後にトラブルに発展する。外出時の複数作業
買い物や通院など外出に付添う際、車いすの積み下ろし、書類準備、家族との連絡などが同時進行。
→ うっかり必要な薬や医療器具を忘れる、利用者の乗車時にシートベルトを締め忘れるなどのヒヤリハットが発生。
2-5. 利用者自身の要因
1. 認知症のBPSD（行動・心理症状）
徘徊・興奮・妄想
認知症の進行度によって予測できない行動が増え、スタッフが危険を察知しきれないことが多い。
→ 例えば、深夜に部屋から出て階段を降りようとして転げ落ちそうになる、勝手に外出しようとして道路に飛び出すなどの場面がある。身体拘束のリスク
徘徊を止めるために拘束に頼ってしまうと、事故防止どころか本人の混乱やストレスが増して逆にトラブルを引き起こすこともある。
2. ADL低下
身体機能の衰え
歩行や車椅子操作が不安定なのに、本人が「自分でできる」と無理をする。
→ 階段やトイレで転倒しそうになる、移乗時に腰や腕を負傷しそうになるなどのヒヤリハットが起こる。セルフケアの難しさ
ADL（Activities of Daily Living）が低下していると、食事の自力摂取や服薬管理がうまくできない。
→ スタッフがフォローしないまま放置すると、誤飲や薬の飲み忘れ、飲み過ぎなどの危険が高まる。
3. 感覚障害（視力・聴力の低下）
転倒や接触事故のリスク
視界が悪い利用者が、段差や障害物に気づかずつまずく。
→ 点灯していると思っていた廊下が実は暗く、視力低下も重なって大きく転倒する可能性がある。呼びかけに気づかない
聴力が低下していると、スタッフの注意喚起や警報音を聞き逃す。
→ 緊急時の安全誘導が遅れ、避難が間に合わないなどのリスクが高まる。
4. コミュニケーション障害
言語・認知機能の問題
利用者が自身の苦痛や症状をスタッフに十分伝えられない。
→ 腹痛を伝えられずに歩行中に倒れかける、トイレに行きたいのに言い出せず失禁しそうになるなど、予防可能な危険を見落とす。誤解や情報不足
スタッフ側が利用者の要望を誤って解釈し、不必要なケアや危険な移乗を行ってしまう。
→ 双方向のコミュニケーションエラーがヒヤリハットの温床となる。
2-6. ヒヤリハットを捉える視点：個人 vs システム
1. 個人責任の限界
ヒューマンエラーは誰にでも起こる
どれほど注意深いスタッフでも、疲労やストレス、環境要因の影響を受ければミスをゼロにするのは困難。
→ 一度のミスで個人を強く責めすぎると、隠蔽体質が助長され、さらなる事故リスクが高まる。再発防止につながらない構図
個人を叱責して終わりでは、本質的な問題（システムや環境の不備）が放置される。
→ 「ヒューマンエラーを責めても状況は変わらない」ことを理解する必要がある。
2. システムエラーとしての分析
マニュアル・情報共有の欠陥
手順書が現実とかけ離れている、申し送りや記録の仕組みが未整備など、組織全体の問題点を洗い出す。
→ 個人だけでなく、組織としてどのように改善できるかを考え、仕組みを変える取り組みが求められる。動線・環境・機器配置の見直し
物理的な配置や導線を工夫するだけでも、転倒や取り違いを大幅に減らせるケースがある。
→ 例えば、薬剤棚を見やすくラベリングし直す、通路を広げて転倒リスクを減らす、といった対策が有効。
3. 人＋環境＋組織の三重構造
多層的な要因の絡み合い
あるヒヤリハットが起こるのは、「スタッフの疲労（人的要因）＋廊下の暗さ（環境要因）＋少人数体制（組織要因）」など、複数の要因が重なることが多い。
→ 1つの原因だけでなく、多面的に捉えることで効果的な再発防止策が立てられる。総合的な対策の必要性
新人教育の充実やベテランの意識改革、環境整備、マニュアル更新、風土改善など、さまざまな角度からアプローチすることが不可欠。
次章に向けて
ここまで、ヒヤリハット（ニアミス）が発生する背景と要因をより細かく見てきました。実際には、人的要因（ヒューマンエラー）だけではなく、環境要因（設備・物理的背景）、組織・システム的要因、時間帯による業務ピーク、そして利用者自身の要因が複合的に絡み合ってヒヤリハットが生じています。
次章では、これらの要因が具体的にどのようなヒヤリハット事例として現れるのか、医療・介護現場特有の事例を取り上げながら詳しく整理していきます。
「どんな場面で、どんな危険がどのように潜んでいるのか？」を知ることで、施設内の潜在的なリスクに気づき、予防策を考える第一歩となります。
第3章：医療・介護現場におけるヒヤリハットの種類と事例
3-1. 投薬・服薬関連のヒヤリハット
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