プライマリケアにおける抗生物質処方監査とフィードバックが抗生物質処方に及ぼす効果無作為化臨床試験

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オリジナル調査
2023年2月6日
プライマリケアにおける抗生物質処方監査とフィードバックが抗生物質処方に及ぼす効果
無作為化臨床試験

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2800887

Soheila Aghlmandi, PhD1、Florian S. Halbeisen, PhD1、Ramon Saccilotto, MD2、他Pascal Godet3、Andri Signorell4、Simon Sigrist5、Dominik Glinz, PhD1、Giusi Moffa, PhD6、Andreas Zeller, MD7、Andreas F. Widmer, MD, MSc8、Andreas Kronenberg, MD9、Julia Bielicki, MD, PhD10,11、Heiner C. Bucher, MD, MPH1
著者の所属
JAMA Intern Med. 2023;183(3):213-220. doi:10.1001/jamainternmed.2022.6529
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プライマリケアにおける抗生物質処方監査とフィードバックが抗生物質処方に及ぼす効果
キーポイント
問題 上位75％の抗生物質処方者（すなわち、抗生物質処方率が中～高）のプライマリケア医において、2年間にわたるピアベンチマークを用いた四半期ごとの自動抗生物質処方フィードバックは、介入2年目の抗生物質処方を減少させるか？

結果 スイスのプライマリケア医3426人を対象としたこの無作為化臨床試験において、介入2年目（2019年）の抗生物質処方は、基準年（2017年）と比較して相対的に4％増加した。介入2年目の診察100件あたりの年間抗生物質処方率の中央値は、フィードバックと監査群で8.2、対照群で8.4であった。

意味 抗生物質処方率が中～高のプライマリケア医において、抗生物質処方監査とフィードバックは抗生物質処方を減少させなかった。

要旨
重要性 抗生物質はプライマリ・ケアで一般的に処方されており、集団における抗菌薬耐性のリスクを高めている。

目的 抗生物質処方率が中等度から高いスイスのプライマリ・ケア医において、四半期ごとの監査とフィードバックが抗生物質処方に及ぼす影響を調査すること。

デザイン、設定、および参加者 この実用的無作為化臨床試験は、2018年1月1日から2019年12月31日まで、抗生物質の処方率が上位75％に入るスイスの単独または小規模診療所の登録プライマリケア医および小児科医3426人を対象に実施した。Intention-to-treat解析は共分散モデルを用いて行い、2021年9月1日～2022年1月31日に実施した。

介入プライマリケア医を、2017年をベースラインとして、2年間、四半期ごとの抗生物質処方監査とフィードバックとピアベンチマークを受ける群と介入しない群に1：1で無作為に割り付けた。監査とフィードバックには、スイスの被保険者の約50％をカバーする3つの医療保険会社からの匿名化された患者レベルの請求データが用いられた。介入群には、呼吸器感染症および尿路感染症管理に関するエビデンスに基づくガイドラインと地域の抗生物質耐性情報も提供された。介入群の医師は試験の内容について盲検化され、対照群の医師は試験について知らされていなかった。

主なアウトカムと評価方法 監査とフィードバックに用いた請求データを解析し、アウトカムを評価した。主要評価項目は、介入2年目の診察100件あたりの抗生物質処方率であった。副次的評価項目は、1年目および2年間の全体的な抗生物質使用量、キノロン系および経口セファロスポリンの使用量、全原因による入院、3つの年齢層における抗生物質使用量などであった。

結果 合計3426名の医師が介入群（n＝1713）と対照群（n＝1713）に無作為に割り付けられ、それぞれ629 825名と622 344名の患者に対応し、ベースラインの2017年には合計4 790 525件の診察が行われた。コホート全体では、2017年と比較して介入2年目に抗生物質処方率の相対的上昇が4.2％（95％CI、3.9％～4.6％）認められた。介入群では、100診察あたりの年間抗生物質処方率の中央値は、介入2年目に8.2（IQR、6.1～11.4）であり、対照群では8.4（IQR、6.0～11.8）であった。全体の増加に対して、100診察あたりの抗生物質処方率は、対照群と比較して介入群で-0.1％（95％CI、-1.2％～1.0％）低かった。介入2年目のキノロン系抗菌薬（-0.9％［95％CI、-1.5％～-0.4％］）を除き、特定の抗菌薬処方率における群間差は認められなかった。

結論と関連性 この無作為化臨床試験により、四半期ごとの個別化された抗生物質処方監査と、ピアベンチマークを用いたフィードバックは、抗生物質処方率が中～高であるスイスのプライマリケア医の抗生物質処方を減少させないことが明らかになった。

臨床試験登録 ClinicalTrials.gov Identifier： NCT03379194

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シンプルさが重要-過剰なフィードバックは逆効果になりうる
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2023年3月8日
行動の多様性と変化
MARC-ANDRE RAETZO, 上級講師｜ジュネーブ大学
このような注目すべき研究が、何の結果も得られなかったのは非常に残念だ。抗生物質の処方は複雑なプロセスであり、多くの場合、確率の評価に基づいている。処方に先立つ決定分析には、おそらく多くのばらつきがある。医師たちは、自分たちの数字を受け取ったとき、おそらく自分たちのプロフィールの違いは異なる症例構成に基づくものだと考え、疑問を持たなかったのだろう。
私たちはまた、クオリティ・サークルに加えて、監査とフィードバックを用いた研究も行った。クオリティ・サークルでは、ピアツーピアのディスカッションが臨床推論の違いを浮き彫りにし、彼のばらつきを減少させるのに役立つ。これが、我々の研究で行動変容を達成できた理由かもしれない。
監査とフィードバックの単純な使用は、行動が正しいか間違っているかという二元的なものである場合には、変化をもたらす可能性がある。プロセスがより複雑な場合には、おそらく十分ではないだろう。
Kherad O, Selby K, Martel M, Da Costa H, Yann Vettard Y, Schaller P, Raetzo MA. 外来患者における低価値サービス削減のためのクオリティ・サークルにおける医師の評価とフィードバック：質改善の事前事後研究。2021 J Gen Intern Med 36(9);2672-77CONFLICT OF INTEREST： 報告なし続きを読む
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