肺癌Ⅲ期治療、今後どうなる、放射線腫瘍医が勝手に妄想

nijuoti

毎年恒例になりつつありますが、
今年もⅢ期肺がんネタで〆ます。

PACIFICで安定していた「切除不能」局所進行肺がんが
周術期治療の変化で変わってきている

まずは肺がん周術期治療各薬剤の開発状況

術後

この中でIMpower010とKeynote091（PEARLS）は結果が出ており、
（一応）ポジティブ試験として扱われている。
ただ、どちらもPD-L1の発現率で効果が違うのは
よくよく考えておく必要がある。

アテゾリツマブはすでに日本でも承認済み
Keynoteは術後ケモは必須でなかったので、そのあたりは
差っ引いて考えることが必要

https://www.m3.com/clinical/news/1095977

こちらも参考に。


術前ここからは術前。

CM816はポジティブスタディーで結果も良く、

現在術前ニボは承認申請待ち
PD-L1の発現率で多少差があるが、
かなりプラセボとはっきりと分かれている印象。

NADIM-2は

よく似ているが、コントロールは術後治療無しで
かつステージ対象が違い、（CM816 より進行期）
ニボのアジュバントが入るところが大きな違い。
こちらも成績はとても良い。

AEGEAN試験もpCR率は上がることが報告されている。

https://www.astrazeneca.co.jp/media/press-releases1/2022/2022070701.html

生存などについてはまだ待ちだが、
この試験はCM816の倍ぐらいの人数のⅢ相試験なので
色々分かることを期待する

日本でもCRT+デュルバルマブのSQUAT trial
（いわゆる四者併用）

https://research-er.jp/articles/view/117241

が行われてかなりのpCR率やORR率を上げている

術前・術後の比較については

も参考になる

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と、ここまでが前置きで
これを踏まえて私見

＜EGFRmut以外＞
・術後ICIの微妙なエビデンスに比べると
　データは少ないが、術前ICIに優位性がありそう。
　リンパ節郭清前、という点がポイント？

・術後ICIはincidentalなN2のみになるのでは？
　と予想。でもとりあえず術後ケモが基本。

・IV期である程度の安全性やirAE管理が
　できるようになりつつあるので、術前ICIの危険性は
　低いと個人的には考える

・PACIFICとのすみわけで考えると
　「手術可能」肺がんは術前ICIにシフトしていくのは
　ほぼ時代の流れと考える。IBを含むかどうかは
　結構議論の余地はある。

・まだ周術期ICIは日本ではデータが少なく、
　いっぱい日本のリアルワールドデータが
　出てきていて、再現性が示されている
　PACIFIC試験の安定感はすごいので、
　一律に「切除不能」を手術に持っていくのは
　危険。ダウンステージングを目的に
　術前ケモICIを推進していくのは注意。
　
・それを踏まえたうえで、singleN2～multipleN2は
　結構術前ICIを組み合わせて手術、術後もケモ＋ICIと
　いう治療戦略と比較してとくにmultipleN2において
　PACIFICがどうか、は今後の課題。

・ただ、PACIFICをサルベージラインとして残しておく、
　という放射線腫瘍医としては消極的だが、
　取れそうなら、ope先行の手段はアリと思う。

・放射線腫瘍医としては原発が大きい場合や
　下葉の腫瘤がある場合はopeに期待するものも大きい。
　（極論だが）郭清が不十分で局所再発したり、
　Nが取れない場合でも原発が除去されていれば
　V20を下げて、PACIFICレジメンが使えるわけで。

・4者併用は魅力的だが、その4者で決めきる、という
　覚悟が必要なので、いわゆるサイズではないcT4に
　4者併用、というのは結構博打なような気もする。
　JCOG1109じゃないが、心血管有害事象のことも考えると
　https://note.com/nijuoti/n/n13755568903a
　4者併用の使えるポイントはパンコーストとか
　胸壁のT3とかではなかろうか。

・PACIFICと術前ICIの境界線のような症例は
　今後出てきて、それはお互いサルベージコミコミ
　になり、集学的治療の力が必要か。

・インダクションケモICIと考えて、反応が悪ければ
　（分はかなり悪そうだが）PACIFICという考え方もはやるかもしれない。
　放射線腫瘍医としては敗戦処理感が否めないが…
　逆に頭頚部のように
　反応が良ければPACIFICに、という考え方も一理あり。
　（が、頭頚部ほど非手術治療にメリットがあるかと言われると、無い）

＜EGFRmut＞
・個人的にはADAURAには否定的。
　たしかに患者さんの安心感は否定しないが、
　https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35997576/

　再発してから使ってもMSTは約5年もあるので、
　3年間無条件にみんな使う、というのは
　医療経済的にもどうなのか…
　COIの塊のような先生が講演して推しているのを効くと
　なんだかゲンナリする

・一方neoADAURAには期待している。
　効く確率はかなり高いし、
　手術の良い補助になる気がする

・EGFRmutでもCRTをすること自体は否定されないが、
　CRT後ICIしてもあまり効かないらしい。
　かといってADAURAのようにアジュバントTKI
　というのもなぁ…
　（まぁ、ADAURAより確実に再発率高いので
　　ADAURAがまかり通るなら、EGFRアジュバントも
　　ありでしょうが…）

今年度もご愛顧ありがとうございました。
来年もよろしくお願い申し上げます。

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